降阶梯治疗及其在严重肺炎治疗中的应用

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美罗培南与舒普深降阶梯治疗社区获得性重症肺炎的疗效

CHINESE COMMUNITY DOCTORS社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症(含肺泡壁即广义上的肺间质)，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]，轻度的社区获得性肺炎患者症状仅仅只表现出咳嗽咳痰的症状，一般住院3～5d就能够恢复正常。

而重症的社区获得性肺炎患者，大多数会很快出现咳嗽、咳痰、胸部疼痛、呼吸困难、头痛、腹泻等症状，而且在临床上常用的抗生素对其均没有特别的效果，需要联合多种抗生素才可以起到很好的疗效。

重症肺炎比较容易合并有高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病，会引起呼吸困难、心力衰竭等症状[2]。

近年来，对于社区获得性肺炎提出一种新型的治疗方案，即抗生素降阶梯治疗。

本文观察美罗培南与舒普深对社区重症肺炎的降阶梯治疗效果，现将研究结果报告如下。

资料与方法2016年6月-2020年3月收治社区获得性重症肺炎患者80例，随机分为两组，各40例。

对照组男21例，女19例；年龄52～82岁，平均(68.1±6.5)岁。

试验组男20例，女20例；年龄54～82岁，平均(69.0±6.3)岁。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①通过症状、影像、实验分析确诊为重症肺炎；②无其他干扰研究的疾病；③患者家属签署知情同意书。

治疗方法：所有患者均进行常规的平喘、吸痰、辅助机械通气和营养补充治疗。

根据患者的病原学特征及细菌培养结果，对照组选择使用头孢他啶治疗，每天静脉注射2次，2g/次，维持3d；试验组使用抗生素降阶梯治疗，首先静脉注射美罗培南，3次/d，用量为0.5g/次，维持3d；然后再静脉滴注舒普深，2次/d，用量为3g/次。

观察指标：⑴观察两组患者感染控制时间及住院时间。

⑵参照《抗生素临床研究指导原则》判断两组患者的临床疗效[3]。

疗效判定标准：①显效：临床症状(体温、呼吸道、白细胞计数、氧合指数、CT检查)全部恢复正常；②有效：临床症状(体温、呼吸道、白细胞计数、氧合指数、CT检查)得到缓解，体征有所改善；③无效：病情未得到改善或加重；总有效率=(显效+有效)/分组例数×100%。

降阶梯治疗

Underlying Disease Rapidly fatal Mortality with appropriate therapy Mortality without appropriate therapy P-value
84% (80-86%) 42% (39-45%)
85% (71-100%) 67% (63-72%)
广州地区13家医院的监测结果报告
2000-2001年度
细菌的排列
2000 克雷伯菌大肠杆菌绿脓假单孢菌肠杆菌属不动杆菌属 499 397 301 129 114 大肠杆菌克雷伯氏菌绿脓假单孢菌肠杆菌属不动杆菌属 2001 299 240 209 100 134
2000 vs 2001年各种抗菌素的总体敏感率
NS <0.001
Ultimately fatal
Non-fatal
10% (0-13%)
28% (22-32%)
29% (23-31%)
49% (47-51%)
<0.001
<0.001
Total
Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.
抗生素治疗不当的后果
不同起始治疗时医院死亡率及感染死亡率(655例)
60% 50%
54% 44%
治疗不当治疗适当
医院死亡率
40% 30% 20% 10% 0%
所有病人感染病人
24% 18%
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474
初始经验治疗不当的原因分析
– 21届急诊医学及重症监护国际研讨会
– 2001年7月2日，荷兰阿姆斯特丹 – 22届国际化学疗法会议

急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略

则会引起一系列的炎症介质发生尤如瀑布样的反应，而造成继发性多器官功能障碍，至死亡。从甚Ｇ菌细胞壁成分脂多糖（Ｐ）认为是引起感染患者发生脓毒血症、菌败血症、毒性休克的主要ＩＳ被Ｇ脓原因，明细菌释放的内毒素起到了关键作用。来又认识到，Ｐ类脂Ａ区有毒性的部分与脂多糖结合蛋说后ＩＳ白（ＢＰ结合后，Ｐ才能与白细胞黏附因子（Ｄ１）体发挥作用，ＬＰ亦能增强内毒素的作用。细菌Ｉ）ＩＳＣ４受而Ｂ感染或内毒素作为始动病因可引起组织的严重损害，此基础上通过机体的一系列炎症反应，在即使在细菌感
ｌ感染对危重病的预后产生不良影响感染一直是导致危重患者死亡最常见和重要的原因，危重患者往往更易发生医院感染。据统计，５而９
以上医院感染的病原菌是细菌，中６～６为革兰阴性（）菌感染，要是肠杆菌科细菌和假单胞其Ｏ５Ｇ杆主
效的抗生素变得无效，至出现交叉耐药，曾经辉煌的抗生素时代笼罩上了阴影。理、效地使用抗生素甚给合有是抗感染治疗的一项新挑战。抗感染治疗的主要目标是提高危重患者的存活率，能防止产生细菌耐药性。并

亚胺培南西司他丁钠在危重症感染中降阶梯治疗的疗效观察

World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2016 Vo1.16 No.104 170广应用。

参考文献[1]　黄春容.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理[J].中国基层医药,2012,19(9):1422-1423.[2]　黄伟媛,张华强,潘静焱等.布地奈德联合特布他林雾化吸入对急性哮喘发作的临床疗效[J].安徽医学,2015,24(10):1249-1251.[3]　李本慧,许艳强,崔海西等.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗哮喘患儿的临床疗效[J].中国药物经济学,2016,11(5):50-52. [4]　杨萍,向静,付碧英等.布地奈德联合特布他林雾化吸入配合护理干预治疗哮喘60例[J].中国药业,2015,33(15):89-90.[5]　李碧莹.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘急性发作35例[J].中国药业,2011,20(21):94-94.·药物与临床·亚胺培南西司他丁钠在危重症感染中降阶梯治疗的疗效观察王劲松（新疆第一济困医院重症医学科，新疆　乌鲁木齐　830017）摘要：目的分析亚胺培南西司他丁钠在危重症感染中降阶梯治疗的疗效。

方法研究对象为64例在我院住院治疗的危重症感染患者，64例研究对象根据其治疗方式分为观察组和对照组，每组32例。

观察组患者给予静脉滴注亚胺培南西司他丁钠进行治疗，对照组患者给予常规抗生素进行治疗。

结果观察组患者和对照组患者之间的急性生理参数指标比较，P>0.05差异不具有统计学意义；观察组患者和对照组患者之间的病死率比较，P>0.05差异不具有统计学意义。

观察组患者呼吸相关肺炎发生率和SIRS发生率均显著低于对照组患者，P<0.05差异具有统计学意义。

结论亚胺培南西司他丁钠作为危重症感染患者降阶梯治疗的起始药物，能够防止病情进一步发生恶化，缩短患者的治疗时间，降低患者的呼吸相关肺炎发生率和SIRS发生率，具有较高的应用价值。

重症肺炎的治疗与护理

重症肺炎一、定义迄今为止，重症肺炎仍没有一个明确的定义，目前多数学者将其定义为：因病情严重而需要进入重症医学科监护、治疗的肺炎。

参考肺炎的分类，重症肺炎也分为重症社区获得性肺炎和重症医院获得性肺炎。

二、病因与发病机制是由于细菌性肺炎时的毒血症引起以微循环障碍为主要表现的一种重症肺炎，病原体多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，多见于年长体弱者。

三、临床表现（1）症状①休克症状：起病急、病情重，1～3天即可发展为休克。

休克表现突出，血压下降至80/50mmHg以下，脉搏细速、呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白，口唇及四肢发绀，出冷汗、少尿。

②呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、有时咯血性痰，少数患者有胸痛，也可无呼吸道症状。

③突发高热、寒颤症状：多为稽留热，但有时体温可不升。

④神经系统症状：多数患者有神志淡漠、烦躁不安、嗜睡、谵妄，甚至昏迷。

⑤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及肠麻痹，甚至有黄疸或肝脾大。

⑥心肌损害症状：心动过速、心律不齐、奔马律、心脏扩大及心力衰竭。

（2）体征以胸部体征为主。

肺病变部位语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。

少数患者可无胸部体征。

四、实验室及其他检查① X线胸片，肺部有炎性浸润阴影（应避免搬动，宜床旁拍片）。

②病原学检查：应尽快做痰涂片和培养，明确致病菌。

③血白细胞计数和中性粒细胞多增高，可有核左移。

④血气分析PaO2、pH值、标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐（AB）可降低，血清乳酸可增高呈代谢性酸中毒；重症可有尿常规和肝肾功能的损害。

五、治疗（1）积极控制感染尽早控制感染可预防休克的发生，抗菌治疗采用最初经验性抗菌治疗的“猛击”原则和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略。

重症肺炎控制感染的原则是早期、足量、联合应用抗生素，尽可能静脉用药。

（2）补充血容量休克的最主要病理生理变化是有效血容量不足，因此补充血容量是治疗的关键。

一般选用低分子右旋糖酐、林格液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。

老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗

生
素
7
，
2
小时后根据细菌学检查和药敏
结果调整使用针对性抗生素，即抗生素降
50 例患者治愈出院 3 8 例，放弃治疗
4 例，死亡 8 例，其中治疗组死亡 3 例，病
死率为 6 ％，对照组死亡 5 例，病死率为
2 8 ％，两组比较差异有统计学意义 ( P <
讨论近年来，虽然采取各种治疗方法，但
A E C O P D 患者的病死率仍居高不下，在入
对象与方法
研究对象：2 0 0 5 年 6 月一 2 0 0 7 年 6
月我科收治的慢性阻塞性肺疾病
(COPD ) 重度下呼吸道感染病例 50 例，
异均无显著性 ( P ) > 0 ． 0 5 。
治疗方法：① 抗生素治疗：治疗组采
用抗生素降阶梯治疗。首先选用亚胺培
南／西司他丁进行抗感染治疗：亚胺培南／
西司他丁
0 ．
5
g
每，
8
小时后静脉注射，或
1g 每 12 小时后静脉注射，对于肾功能障
) 0 0 5 ．
。
监护住院时间、平均呼吸支持时
间、总住院时间均显著减少 ( P
) <
0 01 ．
，
继发二重感染发生率两组分别为 20 ％和
25 ％
，无明显差异 (P
>
) 0 0 5
．
。
阶梯治疗已逐渐成为医学界的公识。本文采用抗生素降阶梯治疗 A E COP D 取得较好疗效，报告如下。

消化道急诊的降阶梯思维

急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理
急诊医学强调“时间窗” 的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险
2014-12-7
12
在急性上消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地区病死率可达20%以上，甚至更高短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维”
试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗）观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？
平均止血时间平均输血量早期再出血发生率 6周内死亡率
混杂因素的控制：
患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非EVB分层分析
研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？
2014-12-7
19
急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道出血死亡率仍无明显降低对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度仍较偏低亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治
疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡
率
2014-12-7
20
急性上消化道出血研究方案讨论
先稳定生命体征后病因治疗
急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。
病情多变且复杂
很难明确临床诊断
救命
病情危急，重点
在立即稳定生命体征

支气管镜对老年重症肺炎抗生素降阶梯治疗的干预

院日、死率，善预后。病改
重症肺炎是指除肺炎伴有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现。重症肺炎死亡率高，合理、效地使用抗生素治有疗是救治成功的关键，近年来，生素降阶梯治疗策略在救治抗重症肺炎患者生命中发挥了重要的作用。本文将支气管镜早期引人治疗并对抗生素降阶段梯选择方案进行干预。
气管插管内径的大小也影响撤机结果，内径越小，气道阻
力增大，则撤机失败率高，与ｚｋｎｈｎｓ这ａｙｔｏ等发现插管内ｉ
径可影响￡Ｖ阈值的结果相一致。由于采用鼻插管，往选／ｔ往用口径较细的导管，如果导管壁痰痂形成，使通气受阻，结果造成留管停机观察时患者表现为呼吸劳累，ａ下降，ｓ０导致最终不能拔管，可采用放松导管上的气囊，开放气道，少气减道阻力对策。患者自觉呼吸劳累明显改善，呼吸平稳而轻松，

据细菌学检查和药敏试验结果针对性选用窄谱抗生素。若细菌学检查和药敏试验结果阴性，治疗５ｄ后再选用二线抗生素。对照组人院时及时行痰细菌培养加药敏试验，痰标本取
ｐ
四、管口径导
全。其中营养不良占半数，其他因素则为临床技术性的问题。我们认为，对脱机困难患者，在脱机前应对其作一个全面正确的评估，寻找出其根本原因，采用加强病因治疗，合理的营养
三、法方
用统一设计的病例观察表格收集患者的临床资料，括包年龄、性别、重症肺炎发病原因、既往慢性疾病史、住院ｌ４天内的转归、机械通气时间、体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数、胸部ｘ线片、肺部浸润进展及痰或气管内吸取物微生物培养或血培养。所有患者按 “ 重拳猛击 ” 原则采用抗生素降阶梯治疗。抗生素首选特征为抗菌谱宽、耐酶，以第三代

亚胺培南西司他丁钠在危重症感染降阶梯治疗中的效果分析

·药物与临床·亚胺培南西司他丁钠在危重症感染降阶梯治疗中的效果分析田力（济宁市第一人民医院重症医学科，山东济宁 272000）0　引言在重症医学科患者中最常见的死亡因素为感染，对于危重症感染患者，早期首要治疗措施为经验性选择强有力的抗生素杀灭病原菌，控制感染扩散，减轻中毒症状从而可一定程度上降低死亡率。

降阶梯治疗是在临床危重症感染中被证实为有确切疗效的一种经验性治疗方案，此次探究选择亚胺培南西司他丁钠，采用降阶梯治疗方法对我院收治的68例危重症感染患者进行治疗，并分析和探讨临床疗效，详细如正文展示。

1　资料与方法1.1　资料。

选取我院2016年11月至2018年08月收治的符合危重症感染诊断标准的危重症感染患者68例，所有患者均有严重的呼吸功能障碍，需机械通气支持，随机分成对照组和观察组2组，各34例。

其中对照组中男14例，女20例；年龄40-85岁，平均（58.7±2.26）岁；入住ICU时合并坠积性肺炎者11例，其中重症肺炎患者有3例，伴双侧胸腔积液者8例，心、肝、肾功能不全者5例。

观察组中男17例，女17例；年龄47-86岁，平均（62.4±2.67）岁；入住ICU 时合并坠积性肺炎者10例，其中重症肺炎患者有4例，伴双侧胸腔积液者7例，心、肝、肾功能不全者7例。

两组对象在病情和年龄等情况上无显著差异（P>0.05），符合实验对象要求。

1.2　病情评估。

参照急性生理学参数与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACEAⅡ），评分高，患者风险度越大，则死亡率越高；反之，则越低。

1.3　系统性炎症反应综合症（SIRS）诊断。

参照人卫第八版《内科学》诊断标准：至少具有以下临床表现中的2项：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分钟；③呼吸急促、频率>20次/分钟，或过度通气、PaCO2<32 mmHg；④血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例>10%。

重症患者的抗感染治疗

ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮／舒巴坦(舒普深)，或第 4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南／西司他丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSAC)，应选用万古霉素。
合成抗菌药
磺胺类甲氧苄氨嘧啶类呋喃类抗真菌抗生素合成抗真菌药
抗真菌药物抗病毒药
临床常用抗菌药物

β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类
大环内酯类
喹诺酮类药物
其它抗菌药物
头孢菌素---特点总结
G+
一代 +++
G+
β-内酰胺酶
肾毒性
不稳定
有
二代三代四代
++ + ++
++ 较稳定 +++ 较高稳定 ++++ 高度稳定
减轻基本无几无
不典型β-内酰胺抗生素－碳青霉烯类

亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性比前者高2-16倍。
对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢霉素;对G+菌比第1代强; 明显的PAE;

β-内酰胺酶抑制剂

常用的有３种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）共同特点:①本身没有或只有较弱的抗菌活性;②酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果;③随着细菌产酶情况的变化, 酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化; 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦; 阿莫西林-克拉维酸（安美汀），替卡西林-克拉维酸（特美汀），氨苄西林-舒巴坦(优立新），头孢哌酮-舒巴坦(舒普深)，哌拉西林-他唑巴坦(特治星)

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降阶梯治疗及其在严重肺炎治疗中的应用【关键词】降阶梯治疗
降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）是近年来提出的一种对于严重细菌感染，如医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的新的治疗策略。

该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗生素，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能性，并优化治疗的成本效益比。

现将其在严重肺炎中的应用报告如下。

1 降阶梯治疗策略提出的背景
HAP在我国医院获得性感染的发病率中排第一位，也是死亡的首要原因，多数研究表明病死率超过20%。

在ICU中，高度耐药的革兰阴性杆菌（例如铜绿假单胞菌和不动杆菌属）以及甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是造成VAP高病死率的主要病原体。

既往临床医师在治疗VAP时面临着采取“升级”治疗或“降级”治疗的选择，通常的选择是首先选用一类抗生素如第三代头孢菌素，当细菌学报告恢复对所用的抗生素耐药或患者临床情况恶化时，才升级选用更广谱的抗生素如碳青霉烯类抗生素，基于此种选择的理由，首先是考虑使用较便宜的抗生素可以减轻患者的经济负担，另一方面是顾虑细菌会对这些强力广谱的抗生素产生耐药性，故希望将其保留至作为“最后一道防线”。

但目前已有多项研究证实，起始不适当的抗感染治疗是影响重症
HAP和VAP病死率的主要因素，而且即使随后根据药敏停止这些不适当的抗生素治疗而更换为适当的治疗也并不能减低病死率。

起始不适当的抗生素治疗指：经验性使用的抗生素其抗菌谱未能覆盖致病的病原体或病原体对所用的抗生素耐药。

起始适当的抗生素治疗则是改善患者预后的重要决定因素，可使患者病死率明显降低，在一项为期1年的前瞻性研究中，评价了107例接受机械通气的内科ICU患者的住院病死率、机械通气时间、ICU住院天数、VAP所致病死率以及住院后的病情转归。

研究结果表明，起始未使用适当抗生素治疗与VAP患者的病死率之间显著相关（P<0.001）。

另一项为期2年的对ICU收治患者的前瞻性研究中亦发现，与接受起始适当抗生素治疗的患者相比，接受起始不适当治疗的患者病死率明显增加（61.9%比28.4%，P<0.001）。

研究表明，24%～35%的肺炎患者接受的起始治疗是不适当的，这说明不适当的起始治疗是非常普遍的。

起始适当的抗生素治疗对预后的影响之一即是能够阻断疾病的进展。

当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，及时适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染阶段。

不适当的起始治疗除影响患者的预后外，还与临床重要致病菌的抗生素耐药性密切相关。

2001年7月，在荷兰阿姆斯特丹举行了第22届国际化疗会议，提出了对ICU医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略；今年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23届国际重症监护和急诊医学研讨会上，再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。

2 重症肺炎降阶梯治疗的起始治疗阶段
大多数HAP患者年老体弱，有严重的基础疾病或入住ICU，接受机械通气及其他有创伤性治疗等，故病死率明显增高。

多项研究表明，起始不适当的抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是导致患者死亡率上升的主要因素，导致这些治疗不足的原因包括VAP的漏诊、未考虑到耐药致病菌导致感染的可能性或起始使用抗生素不当等。

起始适当的抗生素治疗这一概念包括了有关选择起始适当的抗生素的所有重要因素，即用药时机、药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能性，单药治疗抑或联合用药等。

对于重症的HAP和VAP患者来说，应用抗生素的时机非常重要，一项对于107例VAP患者的前瞻性研究发现，30.8%的患者接受抗生素治疗至少在已诊断VAP后延误了24h，其中的75.8% 是由于抗生素医嘱的延误；与起始接受适当抗生素治疗的患者相比，抗生素治疗延误患者的住院病死率明显增高（69.7%比28.4%，P<0.01）。

另一项对14069例老年社区获得性肺炎患者的回顾性研究发现，住院8h内开始抗生素治疗与30天病死率降低密切相关（P<0.001），故临床医师应该认识到尽早开始治疗的迫切性。

虽然对于严重的HAP和VAP患者有必要在开始怀疑感染时即尽快进行抗生素治疗，但在起始治疗时却无法知道致病的确切病原体和其药敏结果，故对于危重病患者要首先选用强有力的广谱抗生素，以覆盖可能引起感染的所有致病菌。

对于严重的VAP来说，即使不是高耐药菌株所致的感染，单一治疗有效的抗生素也仅有少数，如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟
等，故应考虑选用这些药物中的一种作为起始治疗，但对于产EEBL、AmpC酶或同时产这两种酶的细菌感染者，则碳青霉烯是最佳的选择。

起始治疗方案的制订中应强调的是，需要了解当地及所在医院微生物学资料以及抗生素的敏感性，尤其是对于常见ICU致病菌的抗生素敏感性情况。

一是也应根据患者感染的部位、临床症状、入住ICU 的时间、机械通气的时间、基础疾病的严重性、既往抗生素治疗情况、耐药菌感染情况以及对患者疾病恶化及死亡危险性的评估等，综合决定起始的抗生素治疗剂量、疗程等。

降阶梯治疗时究竟应当使用一种抑或多种抗生素治疗需由临床医师根据患者的具体情况决定。

美国胸科协会（ATS）对VAP的治疗指南中指出，起始抗生素治疗的选择应当对那些能够影响VAP病原体种类的危险因素加以考虑，对于晚发性VAP（入住ICU时间超过5天）（见表1）、接受过近期的抗生素治疗尤其是广谱抗生素治疗的患者，其感染多重耐药细菌的可能性很高。

一项对135例VAP患者的前瞻性研究发现，VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为：VAP之前机械通气的时间（≥7天）以及近期（15天）使用过抗生素，而导致VAP的主要是多重耐药细菌，包括铜绿假单细胞、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南、阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。

故存在感染多重耐药细菌的危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。

对于早发性HAP（入住ICU时间少于5天），若不存在合并COPD、接受糖皮质激素治疗、存在免疫抑制以及最近3个月内接受过抗生素治疗的情况时，可予单一的广谱抗生素治疗。

表
1 早发性和晚发性HAP的常见病原体
3 重症肺炎降阶梯治疗的第二阶段治疗
在起始应用最广谱的抗生素治疗以避免因细菌耐药造成的抗生素反复调试以及最大可能地保障抗感染的最佳疗效、降低病死率的同时，应在治疗前就留取病原学标本，积极地获取病原学诊断及其敏感结果，一旦获得培养结果及细菌敏感性（一般24～72h左右），就可以对治疗方案进行调整，从广谱抗生素“降级”换用相对窄谱的抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比。

对于降阶梯治疗的第二阶段治疗，除需根据实验结果及药物敏感试验外，也应根据患者病情改善的情况、患者自身的因素等确定所选用的抗生素及其治疗疗程。

临床肺部感染评分（CPIS）是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，预测患者使用抗生素是应该调整或者停止的评分系统，目的是减少不必要的抗生素暴露。

这些指标共7项，包括：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。

最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。

其他一些临床指南也提供了一些优化降阶梯治疗第二阶段的治疗方案，并可缩短抗生素疗程。

可以考虑采用计算机辅助抗生素处理系统，以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应。

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不适当的起始经验性治疗是严重感染或者病死率增加的重要因
素，故对于HAP和VAP等严重呼吸道感染，需要“从一开始就做出正确的选择”，即强调需要在诊断后尽早接受能够覆盖可能致病菌（包括耐药菌）的最广谱抗生素治疗，以有效地治疗患者，降低病死率，又应该在后续治疗中有针对性地“降级”换用较窄谱的抗生素，以减少耐药性的发生，并优化成本效益比，这就是降阶梯治疗策略的核心思想。