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胸腔积液诊疗常规【概述】任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
【临床表现】1、病史：呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。
结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。
2、体征：少量积液时体征不明显，中至大量积液时，患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,可有气管、纵隔健侧偏移。
【辅助检查】1.血常规、尿常规、便常规检查2.肝炎病毒检测3,血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4.动脉血气分5.胸部影像学检查（CR或CT）6.结核抗体检查7.肿瘤标记物检查8.胸腔B超胸水定位9、确诊检查(1)胸部影像学检查(CR 或CT)(2)胸腔积液化验检查，包括常规、生化、1DH 、ADA 、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验10、特殊检查胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。
可能的并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。
【诊断、鉴别诊断】根据症状体征结合胸部影像检查明确积液不难，但临床渗出液和漏出液的鉴别TB 与CA 鉴别上需要区别渗出液和漏出液, 寻找胸腔积液的原因。
渗出液外观：草黄色稍浑浊 比重：大于1018 细胞数：大于500粘蛋白(RIVA1TA)+ 蛋白量：大于30g∕1蛋白胸/血大于0.51DH ：大于200U/11DH胸/血:大于0.6漏出液 透明清亮小于1.016-1.018 小于100小于30g∕1 小于0.5 小于200U/11 .病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收2 .结核性胸液： a.抗结核药b ∙抽胸液每周1-2次，首次V700m1,以后每次V IOOOm1o抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。
C .全身毒性症状重、胸液多时加用激素 3 .恶性胸液： a.反复抽胸液b.量多时或生长过快时胸腔闭式引流 c ∙营养支持：白蛋白、血浆等TB年龄：年轻 临床：TB 表现 影像检查：TB 表现胸液外观：草黄色胸液TB 菌：20%阳性胸液癌细胞：阴性胸液CEA ：<10μg∕1胸液ADA ：>100U∕1治疗经过：良好【治疗】CA老年CA 表现 CA 表现较多血性 阴性阳性>20μg∕1 <45U∕1d.全身化疗（根据情况）e.胸腔内注射化疗药物4.胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。
胸水常规、生化指标及胸腹水渗出液和漏出液鉴别定义、特点和常见病因渗出液、漏出液首先我们需要明白什么是渗出液，我们经常说到一个词——炎性渗出，教材也有提到。
字面意思是有炎症，才会有渗出，一般是炎症导致血管通透性增高所致，也就是相当于炎症把血管烂了一个大洞，导致血管内皮损伤。
比如池塘有个缺口，里面的鱼、水、泥什么的全都一起漏出来。
简单来说就是血管内皮损伤，血液中的蛋白、细胞都渗透到血管外面，所以，渗出液，外观上颜色浑浊，检查提示细胞数量多、蛋白多、比重大。
再来说漏出液，部分原因是血管内压力过高，最常见的是心衰导致静脉回流受阻；或血液中的白蛋白低，比如肝硬化的病人白蛋白减少，及急性肾炎患者的蛋白排出过多。
血管里的白蛋白是亲水的（胶体渗透压），就好比胶原蛋白的面膜能锁住血管中的水分，一旦白蛋白低，对水的亲和力下降，就锁不住血管的水分，水分子就顺着血管壁的小缝隙中漏出去了，所以漏出液外观颜色清亮，检查提示细胞数量少、蛋白少、重量轻。
漏出液和渗出液特点1. 外观：渗出液是炎症或肿瘤、化学或物理性刺激 (感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起) 导致的，血管通透性增加，大量的物质通过血管跑出来，主要是各种红细胞、白细胞、坏死物质，这些物质混在一起，外观会显浑浊。
而漏出液多为心肝肾等全身系统疾病所致，血液中白蛋白减少及丢失，导致血浆渗透压降低，血液中的水分因渗透压差就跑到胸腔了。
本身血管壁未受损，故细胞未过多混入，所以漏出液当然清澈透明。
乳糜胸的胸水呈白色牛奶样，这些「牛奶样」液体就是胸导管中的淋巴液，胸导管损伤或闭塞，这些淋巴液就流出来了。
2. 比重：渗出液里面蛋白质、各种细胞都很多，所以他重量更重啊，渗出液比重 > 1.018，而漏出液里面的蛋白、细胞少，所以较轻，漏出液比重 < 1.018。
3. Rivalta 试验：李凡他试验，执医考试高频考点，其实，他就是黏蛋白定性试验，是检测黏蛋白的，黏蛋白是什么？他的重要特征是，容易形成凝胶，如果积液中黏蛋白达到一定数量，它就呈现出阳性，反之阴性，渗出液中白蛋白和黏蛋白都多，所以，渗出液的Rivalta 是阳性的，漏出液蛋白少，当然为阴性。
胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。
在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。
胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。
【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。
但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。
人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。
壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。
与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。
胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。
因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。
由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。
胸腔积液的诊断
……
临床表现：
1.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液〈３００ｍｌ，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。
2.少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。
诊断依据：
1.胸闷、胸痛、气促。
2.胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。
3.Ｘ线检查：少量积液时肋膈角变钝，中等量积液可见大片致
密阴影，肺底部积液可见患侧“膈肌”升高，改变体位胸水可
流动。
4.超声波检查：可见液平段。
5.胸腔穿刺抽出液体，胸水检查常规、生化、免疫学和细胞学。
可明确为渗出液或漏出液，有助于病因诊断。
呼吸内科胸腔积液诊疗规范【诊断】一、症状呼吸困难是最常见症状，多伴有胸痛和咳嗽。
结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。
恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。
炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。
心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功能不全的其他表现。
肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。
积液量少于0.3-0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。
二、体征与积液量有关。
少量积液时，可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。
中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。
可伴有气管、纵隔向健侧移位。
肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。
【实验室和特殊检查】一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查1.外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016-1.018。
渗出液多呈草黄色，稍混浊，易有凝块，比重>1.018。
血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。
乳状胸水多为乳糜胸。
巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。
黑色胸水可能为曲霉菌感染。
黄绿色胸水见于类风湿关节炎。
厌氧菌感染胸水常有臭味。
2.细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液的白细胞常超过500×106/L。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。
中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。
胸水中红细胞超过5×106/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。
胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。
红细胞超过100×106/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。
胸水检查介绍：
人体的浆膜腔有胸膜腔、心包腔、腹膜腔、关节腔、阴囊鞘膜腔等。在正常
情况下，腔内仅有少量液体，起滑润作用。但在病理情况下，腔内可有大量积液，
称为浆膜腔积液，如胸腔积液、腹水、心包积液、阴囊鞘膜积液、关节腔积液等。
由于积液病因不同，可分为漏出液与渗出液两种，其各种成分和性质明显不同，
检查各种积液的量、外观、酸碱度、相对密度、蛋白、葡萄糖及显微镜检查等，
意义在于区别积液的性质，判明是漏出液，还是渗出液，然后找出病因，进行诊
疗。
胸水检查正常值：
1～20ml。
胸水检查临床意义：
(1)胸腔积液中的细胞数
①红细胞：红细胞数在0.005×1012/L(0.5万/mm3)以下时，无临床意义，
0.01×1012/L(1万/mm3)以上有意义。肉眼血性胸腔积液则示恶性肿瘤、外伤性
血气胸、肺梗塞、胸膜结核等。血性胸腔积液中的红细胞比积(Ht)为末梢血的
50%以上。
②白细胞：中性粒细胞增加，则表示从肺实质到胸腔的急性炎症发展为脓胸。
小淋巴细胞占50%以上时示恶性肿瘤或结核。寄生虫性或真菌性胸膜炎、或血气
胸的后遗症、嗜酸性粒细胞增加，其原因不明。
③间皮细胞：间皮细胞通常占胸腔积液中的细胞数5%以上，但结核性胸膜
炎常在1%以下。
(2)胸腔积液的细菌学检查：
近年，脓胸的病因菌厌氧性菌增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌、链球
菌。革兰阴性杆菌为绿脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎时结核杆菌培养阳性约
为25%。
(3)胸腔积液的生化学检查：
①比重：比重1.018、蛋白为30g/L(3.0g/dl)有助于漏出液与渗出液的鉴别。
②蛋白：是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，但是蛋白与疾病无相关性。胸
腔积液的蛋白分型与血清相同，分子量小的白蛋白相对增加，胸腔积液的免疫球
蛋白(IgG、IgM、IgA)，比血清值低无诊断意义，肺并殖吸虫病(肺吸虫病)的胸
腔积液IgE值比血清高其诊断价值大。
③葡萄糖：胸腔积液中的葡萄糖浓度，与血清的葡萄糖浓度平行变 动，胸
水中的葡萄糖浓度低于3.33mmol/L(60mg/dl)，见于结核、癌性胸膜炎、风湿性
关节炎、肺炎并发胸膜炎等。系统性红斑狼疮(SLE)胸腔积液中的葡萄糖浓度在
正常范围，对鉴别风湿性关节炎有意义。
④乳酸脱氢酶(LDH)：是漏出液与渗出液鉴别的必要检查，一般胸膜的炎症
程度与胸腔积液的LDH值平行。渗出性胸腔积液的疾病的LDH同工酶，通常4
型和5型值高，癌性胸膜炎约1/3为2型值高。
⑤淀粉酶：胸腔积液中淀粉酶浓度在超出血清值的正常极限时多见于胰腺
炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。
⑥pH值：胸腔积液的pH<7.20时多见于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿
性关节炎、结核性胸膜炎、癌性胸膜炎、血胸、系统性红斑狼疮等。
⑦腺苷脱氢酶(ADA)：结核性胸膜炎的辅助诊断检查，ADA>50U/L则多为结
核，溶血的癌性胸腔积液中也出现高值，必须鉴别。
⑧胸腔积液中甘油三酯：中性脂肪升高大于4.52mmmol/L,而胆固醇含正常
可见乳糜胸。
(4)癌细胞检查：诊断癌性胸膜炎必须检查的项目，癌细胞诊断阳性率30～
70%，阴性也不完全否认癌性胸腔积液。
