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结核性胸膜炎病患护理指南
1. 简介
结核性胸膜炎是一种由结核菌引起的胸膜炎症，其护理应包括以下方面：
2. 隔离措施
- 结核性胸膜炎患者应进行隔离，以防止病菌传播给他人。
- 医护人员应佩戴合适的防护用品，如口罩和手套。
3. 药物治疗
- 结核性胸膜炎患者应按时服用医生开具的抗结核药物。
- 患者应遵守药物使用规定，不得自行停药。
4. 症状缓解
- 患者可能出现胸痛、咳嗽等症状，应给予相应的缓解措施，如静脉注射镇痛药物等。
5. 营养支持
- 患者应保持均衡的饮食，增加蛋白质摄入，以提高免疫力。
- 如有需要，可配合营养支持剂，如维生素等。
6. 心理支持
- 结核性胸膜炎患者可能经历焦虑、抑郁等心理问题，应给予积极的心理支持和帮助。
7. 定期随访
- 患者应定期复诊，接受医生的检查和评估。
- 如有需要，可进行相关检查，以评估疾病进展情况。
8. 家庭环境整治
- 患者的家庭环境应保持清洁，定期通风，以减少细菌滋生。
- 家庭成员应进行结核菌感染筛查和相关疫苗接种。
以上是结核性胸膜炎病患护理的基本指南，请根据具体情况进行相应的护理措施，并随时与医生进行沟通和指导。
结核性胸膜炎临床路径（2019年版）一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6/A16.5）。
（二）诊断依据根据中华人民共和国卫生行业标准WS196-2017 结核病分类和WS288-2017 肺结核诊断。
1.流行病学史：可有肺结核患者接触史。
2.临床表现：可有发热、刺激性咳嗽、胸痛，可伴有呼吸困难。
3.体征：有胸腔积液体征，早期患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。
4.影像学检查：X线表现或CT扫描、超声检查显示胸腔积液征象。
5.胸腔积液检查：（1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。
（2）腺苷脱氨酶（ADA）升高。
（3）胸腔积液抗酸染色涂片和（或）分支杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，结核分枝杆菌核酸检测阳性可确诊。
6.结核菌素皮肤试验（PPD试验）呈阳性反应，或γ-干扰素释放试验阳性。
7.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。
内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。
8.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
1.抗结核治疗，治疗遵循早期、联合、规律、适量、全程原则，疗程一般为9～12个月。
2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，条件允许可留置引流管，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。
3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和引流的同时应用泼尼松治疗，每日15～30mg，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。
对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗：退热、镇咳、吸氧等。
结核性胸膜炎结核性胸膜炎分渗出性和干性两种。
属于中医学“风温”、“悬饮”、“结胸”、“胸胁痛”等范围。
发病原因为肺卫虚弱，外邪侵袭上焦胸胁部位，邪正相争而致气机郁结；如肺气失宣，不能布散水液，则可积液成饮，停踞胸胁。
后期因水饮郁热久积，耗伤正气，可以发生阴虚证候。
【诊断】1.发病有急有缓，多数均有发热、咳嗽、胸痛及盗汗等症状；如积液量增多时，可有呼吸困难。
2 .病侧积液较多时，呼吸运动常受限制，胸壁饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语音震颤和呼吸音减低或消失。
干性胸膜炎的急性期可听到胸膜摩擦音。
3 .胸部X线检查,干性胸膜炎可无特殊发现,渗出性胸膜炎可见胸膜腔积液。
超声波检查亦有助诊断，并对胸腔积液的定位有较高准确性。
胸腔穿刺抽液化验,有助于确定积液性质与鉴别诊断。
本病应注意与脓胸、漏出性胸水相鉴别。
【治疗】一、辨证论治根据本病临床表现，初起急性期有寒热往来症状的，为邪犯胸肺；有胸水的属饮停胸胁；如以胸胁疼痛为主的，属络气不和。
后期正气虚弱的可以表现阴伤证。
因此，在辨证时既要掌握全过程，又要重视阶段性，根据病理的转化，分别治疗。
由于胸腔积液是常见的主症，因此，逐水是一个重要的治疗方法。
1.邪犯胸肺寒热往来，身热起伏，有汗不解，胸胁满痛，咳嗽引痛，口苦咽干，干呕，苔薄白或黄，脉弦数。
本证多见于干性或渗出性胸膜炎的初起。
治法：和解疏利。
方药举例：柴枳半夏汤加减。
柴胡15g,黄苓10g,青蒿15g,桔梗5g,枳壳10g,法半夏6g,全瓜萎15gO加减：高热汗多不解，咳嗽气急，去柴胡、青蒿；加麻黄5g,石膏60g,苦杏仁IOg,甘草3gO 胸胁痛甚者，宜通络止痛，加桃仁10g,郁金10g。
咳嗽胸满，气急，加摹茄子10g,桑白皮15g。
如寒热未退，而胸水已大量形成时，可同时参照饮停胸胁证治疗。
2 .饮停胸胁咳嗽，胸部胀闷，甚则气急不能平卧，或转侧、呼吸时引痛，苔薄白，脉弦滑。
本证见于渗出性胸膜炎积液已明显者。
肺结核基层诊疗指南(完整版)肺结核是一种慢性传染性疾病，全球广泛流行，也是我国重点控制的疾病之一。
肺结核是结核病最主要的类型，其病原菌为结核菌复合群，其中90%为结核分枝杆菌。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型：1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影。
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：1.浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
我国是结核病的高负担国家之一，每年新增结核病患者约为90万人，约占全球总数的10%。
结核病在我国的分布不均，西部和中部地区的结核病患者比东部地区更多。
此外，我国还存在结核病的疫苗接种率低、结核病患者的就医率不高等问题，这都加剧了结核病在我国的流行。
据2010年的第五次结核病流行病学抽样调查，我国结核病的发病率为78/10万，全国现有活动性结核患者达到499万例，患病率为459/10万。
此外，痰涂片阳性肺结核患者为72万例，患病率为66/10万，而菌阴肺结核患者为129万例，患病率为119/10万。
结核病年死亡人数为5.4万例，死亡率为4.1/10万。
不同地区间的差异很大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率均明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平。
肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。
4.结核菌素(ＰＰＤ-Ｃ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。
5.患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2.病变可局限也可多肺段侵犯。
3.Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
结核性胸膜炎诊疗指南【临床表现】一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结核中毒症状。
二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。
（二）胸痛。
（三）咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。
（四）呼吸困难。
胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。
【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。
【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。
（二）积液为渗出液，蛋白质≥30g／L，如＞50g则更支持诊断。
（三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，活检的阳性率可达80％。
（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。
（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。
【诊断要点】根据病史、体征、X线、超声检查及胸液检查，多数病例可做出临床诊断。
胸膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。
【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。
（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。
加强营养。
（二）胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。
首次抽液不要超过700m1，以后每次抽取量一般不宜超过1000mL。
（三）抗结核药物治疗：早期合理的联合化疗：一般采用异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）或链霉素（SM）联合治疗，疗程一般为12个月，初治轻症可以9个月。
（四）糖皮质激素治疗：如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重、多发性浆膜炎时可用泼尼松30-40mg／d，分3-4次口服，至胸液明显减少或中毒症状减轻时逐渐减量至停用，一般4～6周停药。
（五）手术治疗：胸水长期不吸收或转为脓胸可行手术治疗。
结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘应考虑外科手术治疗。
、定义结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。
是最为常见的胸膜炎。
结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌（简称结核菌），它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。
当机体处于高度变态反应时，结核菌及
代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性干性胸膜炎。
少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎。
二、临床表现
结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。
㈠干性胸膜炎
主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。
少数病人有
轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。
体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减低和闻及胸膜摩擦音。
㈡渗出性胸膜炎
临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。
常急性起病，亦可缓发。
1•结核中毒症状：80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。
2•胸痛：与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐
痛。
3.咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。
4•大量积液可出现气急、呼吸困难。
积液体征随胸液多寡而异，胸液量较多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱、叩诊浊音，听诊呼吸音降低或消失。
大量胸腔积液气管移向健侧。
㈢结核性脓胸：一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。
胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。
若伴有支气管胸膜痿，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。
体征大致与渗出性胸膜
炎相似。
慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。
三、实验室检查及特殊检查
••胸部X线：对各种类型的胸膜炎具有重要的诊断价值。
其X线表现可有如下特点：
⑴干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。
⑵少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见肋膈角变钝。
⑶中等量积液，呈外高内低凹
面向上弧形密度增高阴影。
⑷大量积液时呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。
⑸叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂位置相符。
包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。
肺
底积液，侧卧于患侧行横照，积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。
2.CT检查对少量胸腔积液及特殊部位（包括叶间、肺底、纵膈）包裹性积液均可做出明
确诊断。
对胸膜粘连增厚及其程度，以及其他胸膜病变的检出均有很高的价值。
3•实验室检查
胸腔积液检查对诊断与鉴别诊断十分重要。
⑴常规检查胸水为渗出液，一般为草黄色，透明或微浊。
少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性，放置后可形成胶冻样凝块。
比重 1.018以上，pH在7.0-7.3之间，粘蛋白试验呈阳性
反应，蛋白定量>30g/L，细胞数（0.5-2）氷09/L,早期以中性粒细胞为主，以后渐转为以淋巴细胞为主。
⑵酶学检查对鉴别诊断有一定价值
①腺苷脱氨酶（ADA ）>45u/L，胸液与血清ADA比值>1 , ADA明显高于癌性胸水。
②溶菌酶（LZM ）>80 ^g/ml，胸液与血清LZM比值>1，多为结核性。
③乳酸脱氮酶（LDH ）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。
⑶胸液细菌学检查胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。
胸水培养阳性率一般为8%〜20%，采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。
胸液结核菌聚合酶链反应（PCR ）+探针检查。
PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。
它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数
增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。
研究结果显示痰
液PCR +探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，
成为结核病原学诊断重要参考。
4•超声检查超声探测胸腔积液比较灵敏，可测出肋膈角少量积液。
B型超声可观察胸壁、
胸膜、提示胸膜有否增厚、检查被胸水掩盖的肿物。
它还可准确定位，特别是少量积液或包
裹性积液可提示穿刺部位、深度、范围，引导胸腔穿刺抽液。
在其引导下还可作胸膜及胸膜下肿物活检，提高成功率。
5•胸膜活检对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。
胸膜针（国内多采用改良的
Cope针）活检阳性率可达80%以上，操作简便，创伤性少，临床应用广。
胸腔镜检查可直接窥视病变的部位，并可在多个部位活检，阳性率可高达93%，用于常规检查未能确诊者。
6•结核菌素皮肤试验结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超过敏状态，有
助于诊断。
血清或胸液抗结核抗体（TB-Ab ）阳性。
由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进
一步研究。
四、诊断与鉴别诊断
根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例可做出诊断。
胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。
尤其胸膜针活检阳性率高，在结核性胸膜炎诊断中具有重要意义。
渗出性
胸膜炎的鉴别诊断，首先要确定是否有胸膜腔积液，其次是胸腔积液性质，在确定为渗出性
积液之后，要进一步分析病因。
渗出性胸膜炎中，结核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的渗出性胸膜炎仅占少数。
临床鉴别诊断中最重要是与癌性胸水相鉴别，其次是细菌性胸膜炎。
1•癌性胸膜炎起病多缓慢，常无发热，多有持续性胸痛，50%以上的病人可发现原发肿瘤
或转移瘤。
积液血性多见，常由浅至深，且增长迅速。
ADA<40u/L,LZM<6念g ldh="">500u/L。
CEA胸水/血清比>1，多提示癌性胸水。
胸膜活检阳性及胸液找见癌细胞可确诊。
2•细菌性胸膜炎急性起病，有肺炎的临床经过，胸液多发生在肺炎同侧，胸液WBC>5 109
/ L,中性粒细胞占优势，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。
五、治疗
结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在，应积
极治疗，以达到迅速控制病情发展，减少后遗症和降低日后肺内或肺外结核的发生。
治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液，适当应用糖皮质激素。
㈠抗结核药物治疗
结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。
当前推荐以异菸肼（H ）、
利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）•乙胺丁醇（E）为主的6个月短程化疗方案，具有疗程短、疗效高、药物不良反应少，便于督导等优点。
应用2S（E）HRZ/4HR ; 2S（E）HRZ/4H3R3 方
案，绝大部分均能取得满意疗效，少数疗效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可适当延长疗程。
常用剂量为H 0.3g/d、R 0.45〜0.6 g/d、E 0.75〜1 g/d,利福平为空腹顿服，Z 1.5 g/d ,可分次服，链霉素（S）0.75 g/d肌注。
㈡胸腔穿刺抽液
及早胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的重要治疗措施。
它不但有助于诊断，且可解除肺及心血
管压迫，使肺复张，改善呼吸，减轻毒性症状。
更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，
免使肺功能受损。
本病经确诊，应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。
少量积液一般不
需抽液，或只做诊断性穿刺。
中等量以上积液应及早抽液，原则上每周2-3次，直至胸液
完全吸收。
每次抽液量一般不宜超过1000ml，过多、多快抽液使胸腔压力骤降，可发生肺
水肿及循环障碍。
胸穿抽液偶尔并发胸膜反应”或胸腔内出血、气胸、空气栓塞等，应及时
处理，注意防止。
㈢糖皮质激素治疗
糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止
胸膜粘连增厚。
在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。
急性结核性渗出性
胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗、抽液的同时可早期加用糖皮质激素。
通常泼尼松30〜
40mg/d，分服或顿服。
待体温正常，全身毒性症状消退、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为4- 6周，在激素减量过程中应注意胸腔积液反跳现象。
激素有抑制免疫功能，有使结核病变发生扩散可能，因此应用激素同时，必须给予强有力的抗
结核药物治疗。
对胸膜炎转为慢性者，不宜使用激素治疗。
单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部注入抗结核药物。
并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。
上述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。
㈣手术治疗
包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸，宜行手术治疗。
结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜痿，应考虑外科手术治疗。
外科治疗方法与慢性脓胸相同。
