妇科住院病历模板

妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。

20XX年手术增多，药流也开始实施。

我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。

药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。

2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。

3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。

根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。

每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。

4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。

今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。

根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。

5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。

今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。

妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。

尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。

我家有4口人，老婆、我和两个儿子。

我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。

疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。

目前尚未康复，仍在治疗之中。

老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。

我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。

否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。

避孕环避孕。

9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体格检查T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

.化隆县中医院入院病历住院编号：主诉：天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼，量同平常。

于2013-2-152无异味。

末次月经：痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。

白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。

在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。

故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往身体健康。

否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、既往史：痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住个人史：史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

，色红不凝，6-7个卫生巾）天，量多（每天换4天，经期岁初潮，周期月经史：1428-30 。

无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg 23初婚年龄婚姻史：岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

次，0次，引产次，自然流产次，药流次，人流0次，产孕孕产史：21000次。

早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次，末次妊娠时间月，终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史：.血友病等患病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

体格检查生命体征：T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性面容，步入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神尚可，查体合作。

妇科住院病历子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病?型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(?),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(?); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5? P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。

一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。

下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。

病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。

同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。

2.病历应当记录全面、准确的患者信息。

除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。

这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。

3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。

医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。

4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。

医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。

此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。

5.病历应当保护患者隐私。

医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。

6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。

医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。

7.病历应当反映医患沟通。

医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。

例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。

8.病历应当记录治疗效果和随访情况。

治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。

此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

妇产科病历范文（患者基本信息）。

姓名，李小姐。

性别，女。

年龄，28岁。

职业，教师。

住址，XX市XX区XX路XX号。

联系电话，XXXXXXXXXXX。

（主诉）。

患者因“月经不调”于XX年XX月XX日来我院就诊，经详细询问，患者月经周期不规律，间隔时间长短不一，量少色淡，伴有腹痛，头晕等症状，故来就诊。

（既往史）。

患者否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史。

（个人史）。

患者平素月经周期不规律，未曾服用避孕药物，否认有性生活史。

（家族史）。

患者父母健在，否认家族遗传疾病史。

（体格检查）。

患者神志清楚，言语清晰，查体合作。

查体，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛反跳痛，无包块，无叩击痛，查体其余未见异常。

（辅助检查）。

1. 血常规，白细胞计数（WBC）6.2×10^9/L，红细胞计数（RBC）4.2×10^12/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板计数（PLT）180×10^9/L。

2. 乙肝五项，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。

3. 子宫彩超，子宫大小正常，内膜厚度5mm，双侧卵巢大小正常，未见明显异常。

（诊断）。

月经不调。

（治疗方案）。

1. 给予患者口服避孕药物，调整月经周期。

2. 患者需避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。

（随访计划）。

患者需定期复查妇科彩超，观察月经情况，如有不适及时就诊。

（出院医嘱）。

1. 遵医嘱定期复查。

2. 避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。

3. 若出现月经不调、腹痛等症状，及时就诊。

（医生签名），XX医生。

（日期），XX年XX月XX日。

以上为李小姐的妇产科病历范文，希望对您有所帮助。

妇科护理病历一、患者基本信息姓名：[XXXXX]性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXX二、病史及家族史1. 主诉：下腹部胀痛XX天，阴道不规则出血XX天。

2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、输血、外伤史。

3. 家族史：无家族遗传病史。

三、身体状况描述1. 生命体征：体温[XXXXX]，脉搏[XXXXX]，呼吸[XXXXX]，血压[XXXXX]/[XXXXX]。

2. 身高：XXcm3. 体重：XXkg4. 身体状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养良好，发育正常。

四、诊断及治疗方案1. 诊断：子宫肌瘤2. 治疗方案：全子宫切除术+双侧附件切除术。

五、护理计划与措施1. 术前护理：（1）术前评估：评估患者的健康状况，了解其生活习惯和心理状态。

（2）术前准备：完善相关检查，如心电图、血常规、凝血功能等；进行皮肤准备、肠道准备等。

（3）心理护理：向患者及家属介绍手术及术后注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。

2. 术后护理：（1）密切监测生命体征及病情变化。

（2）观察手术部位的渗血、渗液情况，保持引流管通畅。

（3）预防性应用抗生素，防止感染。

（4）鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。

（5）加强疼痛管理，提高患者舒适度。

3. 健康指导：指导患者保持良好的生活习惯，定期复查，如有异常及时就诊。

六、病情观察与记录1. 观察患者的生命体征、意识状态及腹部体征等变化情况。

2. 记录引流液的量、颜色和性质，评估患者恢复情况。

3. 观察并发症的征兆，如发热、寒战、气短、恶心、呕吐等，发现异常及时处理并报告医生。