住 院 病 历
病 史
主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm ×1cm ×0、5cm 于站立时出现,平卧休息时可消失,10年
来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm ×2、5cm ×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:
平素健康状况良好,有“风湿”病史10余年,最近2年未积极治疗,无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 出生在当地,无工作,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚,育二女,配偶已故。
妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情:
月经史: 初潮12岁,1～4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。 家族史:
父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查
生 命 征: 体温 36、8
℃ 脉搏
86
次/分 呼吸
20
次/分
血压
140/101
mmHg
一般状况: 发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,
未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:
头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未
胸部:
S3 无S4 无
无额外心音, 无奔马律,无开瓣音,
无杂音,无心包摩擦音。
血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血
管枪击音。
腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,
未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,
未见手术疤痕,脐正常,无疝。
触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,
未及振水声。未及腹部包块。
肝脏:肝脏未触及。
胆囊:胆囊未触及,Murphy征(－)。
脾脏:脾脏未触及。
肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(－),肋脊点(－),
肋腰点(－)。
膀胱:
叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,
移动性浊音(－),双侧肾区未及叩痛。
听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:未查
直肠肛门:未查
脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:痛／温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(－),Babinski征(－),Kerning征(－)。
其她:无。
专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
最后诊断: 诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名: 医师签名: XXX 日期: 主治医师签名: XXX
住院电子病历
病程记录
姓名: 何XX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 19:13:06 首次病程记录
患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院。
(一) 病例特点:
1、老年女性,慢性病程,急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块,大小约1cm×1cm×0、5cm于站立时出现,平卧休息时可消失, 10年来,未积极治疗,包块逐渐增大,大小约3cm×2、5cm×1cm,都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出,并不能自行送回,伴有局部胀痛不适,、恶性、呕吐(胃内容物)1次,量少。今来我院,门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院,近来无咳嗽、咯痰,饮食、睡眠好,大小便正常,体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:体温:36、8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 14 0/101mmHg。
4、专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余,不能回纳11小时”为主诉入院;2、入院体检:体温:36、8 ℃,脉搏: 86次/分,呼吸: 20 次/分,血压: 140/101mmHg。专科检查:站位时左侧腹股沟区可见一包块,大小约8cm×10cm×4cm,质中,平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查:B超:左侧腹股沟区实性团块,网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断:
1、腹股沟直疝:多见于老年人,体征同为腹股沟区突出肿块,但由直疝三角突出,回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
(三)诊疗计划:
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查;
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
