内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点

超声内镜对良恶性胃溃疡的鉴别诊断及术前分期中的应用价值沈健;阮洪军;费宝莹;魏夫荣【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】3页(P1694-1696)【作者】沈健;阮洪军;费宝莹;魏夫荣【作者单位】310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;310014 杭州，浙江省人民医院消化内科;海宁市第三人民医院【正文语种】中文胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，病死率高，选择合理的治疗方案或手术方式非常关键，因此术前准确分期显得尤其重要。

良、恶性胃溃疡的鉴别一直受到临床医师的高度重视，但有时内镜检查及活检很难及时给以准确判断。

近年来超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查在消化道疾病的诊治中应用越来越广泛[1-2]。

EUS检查能清晰显示消化道管壁5层结构及其周围情况，判断胃癌浸润深度及有无局部邻近脏器浸润和淋巴结转移。

本研究通过对65例常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的患者进行EUS检查，分析其在良、恶性胃溃疡鉴别诊断中的意义，同时对恶性胃溃疡进行TN分期，评估其在手术前的分期价值。

1.1 一般资料收集2007-05—2012-12浙江省人民医院内镜中心经常规内镜检查怀疑为恶性胃溃疡的65例患者进行EUS检查，其中男43例，女22例，年龄22～76岁，平均50.21岁。

胃镜下溃疡直径大小约为1.5～3.0cm，溃疡表面覆污白苔，周围黏膜堤状隆起，形状不规则，疑似BorrmannⅡ型41例，BorrmannⅢ型24例。

1.2 仪器与方法选用Olympus公司生产的GFUM2000型和UM-2R型，术前肌肉注射安定10mg、山莨菪碱针20mg。

EUS检查时采用水囊法或水囊法加浸泡法探查，观察溃疡大小、浸润深度、底部以下及溃疡周围胃壁各层超声结构，测量溃疡处及周围胃壁厚度等，并结合有无胃周淋巴结肿大、转移对恶性胃溃疡进行TN分期，胃壁浸润深度及其周围淋巴结转移情况参照2010年美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，ACJJ）公布的第7版TNM分期方法[3]。

胃溃疡和溃疡型胃癌的肉眼形态区别，治疗方法胃溃疡（Gastric Ulcer）和溃疡型胃癌（Ulcerative Gastric Cancer）是常见的胃部疾病，两者在肉眼形态、病理学特点、治疗方法及预后方面均有所不同。

因此，对于这两种疾病的认识及区别，对临床诊断、治疗和预后评估具有十分重要的意义。

一、肉眼形态区别1.表面形态胃溃疡表面通常平整光滑，形状为圆形或椭圆形，周围黏膜结构完整。

溃疡型胃癌表面通常凹凸不平，有较多隆起的癌肿组织，溃疡边缘紧贴周围黏膜，基底坚硬，表面有浅裂缝。

2.大小形态胃溃疡大小多数在1-3cm之间，有时可达5cm，多位于胃窦和胃角处。

而溃疡型胃癌大小和位置比较多样性，通常不规则，边缘不清晰，大小可达数厘米到十余厘米，位置也不限于胃窦和胃角处。

3.基底表浅及深度胃溃疡通常为浅溃疡，仅仅累及黏膜表层及下层部分。

溃疡型胃癌则深层浸润，基底较硬，质地较粗糙。

溃疡癌变后，癌组织不断向下侵袭，最终形成溃疡底部左右不等的坚硬基底。

4.周围黏膜特征胃溃疡通常周围环境黏膜完整，质地正常，毫无异样。

而溃疡型胃癌周围黏膜质地较为僵硬，同时有可能伴随恶性表现如肥厚、沉积或内襄管状腺等。

二、治疗方法区别1. 胃溃疡的治疗方法对于胃溃疡主要采用药物治疗和外科手术治疗两种方法。

(1)药物治疗：a、质子泵抑制剂：对胃酸分泌有抑制作用，可减轻疼痛，促进溃疡愈合。

b、制酸剂：对胃酸分泌进行调控，缓解溃疡患者的胃痛和反酸等症状。

c、抗生素：用于治疗胃幽门螺杆菌感染，降低溃疡复发率。

(2)外科手术治疗：当病情严重或药物治疗无效时，可采取外科手术治疗。

适用于大面积、深度溃疡或伴随出血、穿孔等并发症严重的情况。

2. 溃疡型胃癌的治疗方法对于溃疡型胃癌，治疗方案不仅依据早期或晚期，还需考虑胃癌的术前转移和术后复发的风险等因素。

(1)手术治疗：溃疡型胃癌主要采用手术切除治疗。

早期胃癌可经胃镜或剖腹探查和胃部钡餐检查确诊后行胃部肿瘤原位切除术或胃部局部切除术，晚期可能需要全胃切除术。

胃癌A1型题1.恶性程度较高的胃癌可以超越常规所属淋巴结转移方式，而直接侵犯远处淋巴结，其中最常见为：D（2.1.1）A．胰脾淋巴结B．肝门淋巴结C．腹腔淋巴结D．锁骨上淋巴结E．直肠上动脉淋巴结2.早期胃癌的概念是：B（1.2.1）A．局限于胃窦内B．局限于粘膜及粘膜下层C．直径在2CM以内D．无淋巴结转移E．尚未侵及浆膜层3.下列哪项最能提示胃溃疡恶变？E（2.2.1）A．多发溃疡B 复合溃疡C．胃小弯侧溃疡D．溃疡>2CME．溃疡位于胃腔廓之外，周围粘膜呈星状聚合4.残胃癌多发生在第1次手术后约： CA．5-10年B．10-15年C．20-25年D．30-35年E．35-40年5.提高胃癌治愈的关键在于：A（6.1.1）A．早期诊断B．彻底手术C．积极放疗D．早期化疗E．综合治疗6.对有胃癌前期病变者，如胃酸减少或缺乏萎缩性胃炎.胃溃疡.胃息肉等，应作：E（8.2.1）A．纤维光束胃镜检查B．X线钡餐检查C．胃液细胞学检查D．病理切片检查E．定期系统随诊检查，早期积极治疗7.关于胃癌的治疗，下列哪项是错误的？D（6.3.2）A．侵犯浆肌层的胃癌3.5.10年生存率较早期胃癌小50%以上B．根治手术是最有效的治疗方法C．常用的化疗药物为5-Fu及自力霉素D．若胃癌已有肝左外叶浸润不应作根治术E．如无远处转移，一般争取尽早手术8.关于胃癌，下列叙述哪项不正确？ D （2.2.1）A．胃癌占我国消化道肿瘤的第一位B．胃癌发病年龄经以40-60岁多见C．胃癌发生部多在胃窦，其次是胃小弯D．胃大弯和前壁一般不发生胃癌E．贲门区的胃癌比胃大弯更常见9.关于胃癌，下列叙述哪项不正确？ C （2.2.1）A．早期胃癌是指局限在粘膜和粘膜下层的胃癌B．小胃癌是指病灶0.6-1.0cm的胃癌C．早期胃癌均无淋巴结转移D．微小胃癌是指直径≤0.5cm的胃癌E．小胃癌和微小胃癌根治后5年存活率几乎达10010.关于胃癌根治性切除，下列哪项是错误的？E（6.3.3）A．全胃切除可以明显提高5年生存率B．切除域应距肿块边缘6cm以上C．彻底清除胃和区段淋巴结D．必要时作附近脏器联合切除E．胃远端切除距幽门口前方5cm11.胃癌的癌前期状态不包括：B（2.2.1）A．胃息肉B．胃平滑肌瘤C．慢性萎缩性胃炎D．胃酸缺乏症E．恶性贫血者12.提高胃癌早期发现的几项关键检查是：B（4.2.1）A．四环素荧光试验.OB试验.胃液细胞学B．纤维光束胃镜.X线钡餐，胃液细胞学C．游离胃液测定.胃液细胞学D．X线钡餐.OB试验.纤维光束胃镜E．纤维光束胃镜.胃液细胞学.四环素荧光试验13.行胃癌根治术时，手术切除最少应离癌肿边缘多远才算足够? D(6.3.3)A．1—2cmB．2—4cmC．4--6cmD．6—8cmE．8--10cm14.关于胃癌的淋巴转移，下列哪项是正确的? D(2.2.1)A．胃癌浸润深度与淋巴结转移无相关关系B．淋巴转移不是胃癌的主要转移途径C. 无跳跃式淋巴结转移D．恶性程度较高或较晚期的胃癌可转移至锁骨上淋巴结E．区域淋巴结转移部位与原发肿瘤的部位无关A2型题15.男性，42岁，上腹烧灼样痛半年，近一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法E（5.1.1）A．X线胃肠钡餐透视B．X线钡灌肠透视检查C．便潜血检查D．B型超声检查E．胃镜检查16.男，40岁，上腹隐痛不适，近2个月来加剧，服胃痛片后有所缓解，食欲尚可，大便隐血试验（++），胃肠道钡餐检查见胃窦部小弯侧粘膜纹理紊乱，胃壁僵直不规则。

胃溃疡是由什么原因引起的？(一)发病原因胃溃疡是一种多因素疾病，病因复杂，迄今未完全清楚，为一综合因素所致。

1.遗传因素胃溃疡有时有家族史，尤其儿童溃疡患者有家族史者可占25%～60%。

另外A型血的人比其他血型的人易患此病。

2.化学因素长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质类固醇等药物易致此病发生，此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。

3.生活因素溃疡病患者在有些职业如司机和医生等人当中似乎更为多见，可能与饮食欠规律有关。

工作过于劳累也可诱发本病发生。

4.精神因素精神紧张或忧虑，多愁善感，脑力劳动过多也是本病诱发因素。

可能因迷走神经兴奋，胃酸分泌过多而引起。

5.感染因素幽门螺杆菌(HP)对胃溃疡发生的作用仍难以解释，因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡。

然而几乎所的胃溃疡者合并慢性活动性胃炎。

HP是胃炎的发病和蔓延的主要病因。

HP被清除则胃炎消失。

HP感染的定量研究显示，胃溃疡尤其是位于胃上半部的溃疡，常合并严重的HP感染。

6.其他因素不同国家、不同地区本病的发生率不尽相同，不同的季节发病率也不一样，说明地理环境及气候也是重要因素。

另外本病还可在其他原发病如烧伤、重度脑外伤、胃泌素瘤、甲旁亢、肺气肿、肝硬化、肾衰的基础上发病，即所谓“继发性溃疡”(secondary ulcer)。

这可能与胃泌素、高钙血症及迷走神经过度兴奋有关。

(二)发病机制1.胆汁反流和胃溃疡病Beaumont于1883年首先观察到在某些不寻常的情况下胆汁反流入胃，但当时未能引起人们的注意。

直到1965年du Plessis才提出胆汁反流可能在胃溃疡病的发病中占重要位置。

研究证明，胆汁反流入胃常见于胃溃疡病病人而不常见于正常人。

胆汁在胃溃疡病病人的空腹胃液标本和餐后标本中均存在。

胃溃疡愈合以后，反流可以减少或停止。

胃或十二指肠的动力障碍是导致胆汁反流的原因，然而致成动力障碍的基本因素仍然不明。

在某些病人，取直立体位、吸烟可使反流增加。

３、良恶性溃疡Ｘ线征象鉴别。

一、龛影位置：良性溃疡突出于胃腔之外，恶性溃疡位于胃轮廓线之内二、龛影形态：良性溃疡较小呈圆形，恶性较大较浅，呈半月形。

三、龛影口部：良性溃疡有粘膜水肿，宽窄较一致，有时加压下可改变形态恶性溃疡龛口癌组织侵润，形成环堤不随意加压，改变形态或多个癌结节形成指压痕，尖角征。

四、良性溃疡胃收缩蠕动直达龛口，恶性溃疡距龛口１厘米以上，蠕动即消失。

４、食管异物与气管异物得鉴别以硬币异物为例，因食管前后径狭小，左右径较宽大，故食道异物正位观呈圆形，侧位观呈条状。

气管异物则相反，因气管半环状软骨缺口处朝向后方，故异物最大径朝前后方向。

正位观异物呈长条状，而侧位观呈圆币形。

４、１、泌尿系结石鉴别诊断。

（要点）一、胆结石：形态为多边形，周边密度高，中央密度低，有时有高密度核心。

侧位摄影位于脊柱前。

二、淋巴结钙化：形态呈不规则得斑点状，结构不一致，且无固定位置，移动度大（如肠系膜淋巴结钙化）肾盂造影可了解在尿路内或外。

三、肠内容物（粪石或药物）：位置不恒定，重复照片位置可变或消失，洗肠后消失。

四、静脉石（盆腔）：较小，圆形、环形或同心圆形致密影，边缘整齐，常为两侧性与多发性，位置较偏外，必要时逆行造影鉴别。

２、肾结核得Ｘ线表现。

（要点）平片：肾轮廓局部可凸出，晚期外形缩小钙化：弥漫性、云朵状、斑点状造影：虫蚀状破坏、肾皮质脓肿及空洞形成、肾盂积脓、肾盂、肾盏改变（边缘不整，变形狭窄）、肾自截３、典型泌尿系结石得Ｘ线表现。

（要点１、试叙述急、慢性化脓性骨髓炎得Ｘ线表现化脓性骨髓炎就是由金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，好发于儿童与少年，长骨干骺端好发。

早期（２周内）可有如下软组织改变：一、肌间隙模糊。

二、皮下组织与肌肉间分界模糊，骨质可无明显变化。

发病２周后可见骨骼改变。

开始在干骺部松质骨中出现局限性骨质疏松。

继而形成多数分散不规则形态骨质破坏区。

破坏边缘模糊。

以后骨质破坏区可能融合而成为大得破坏区。

胃溃疡的内镜下诊断及治疗研究【中图分类号】r573【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0087-01【摘要】：胃溃疡是常见的消化系统疾病，在消化性溃疡中也占有较大的比例，严重影响人们的身体健康与正常生活。

所以临床医生及学者都加强了对胃溃疡诊断及治疗的研究。

随着我国社会的进步科技水平的提高，电子内镜逐步更新完善，与x线检查相配合，能够很好的诊断胃溃疡，结合电子内镜诊断，采取抑酸抗炎的四联疗法为主的综合治疗方法，临床胃溃疡的治愈率达到了95%以上。

【关键词】：胃溃疡电子内镜诊断治疗方法胃溃疡是多病因的最常见的消化系统疾病，如果不及时的诊断治疗，很容易出现出血或穿孔等并发症，威胁人们的身体健康。

就现在的医疗水平来说，电子胃镜检查是胃溃疡诊断最可靠的检查手段，且随着内镜设备的完善及内镜技术的调高，对胃溃疡的诊断水平也大大提高了。

我院结合电子内镜诊断，及时采取适当的治疗方法，使很多胃溃疡患者得到了及时的救治。

一、胃溃疡的诊断1、溃疡的电子内镜诊断用电子胃镜能够很好的诊断消化系统的疾病，特别是对于表浅溃疡还有愈合期溃疡，胃镜还可以对溃疡的具体情况进行分期，将胃镜的显像与黏膜的活检相结合，对于溃疡良性及恶性的判断有很大的价值。

一般胃溃疡多发生在胃小弯，尤其是胃角附近多发。

胃大弯处的溃疡多为恶性，极少数为良性病变。

一般溃疡多为单个，呈圆形或者是椭圆形，少数为线形与不规则形态，一般直径都在5-25mm范围之间，直径超过30mm的为巨大溃疡。

有两个或两个以上溃疡的，为多发性的溃疡，其中，胃溃疡合并十二指肠的溃疡又可以成为复合型溃疡，占消化性溃疡的3.5%左右。

溃疡表面的那些炎性渗出物及坏死的组织在胃镜下显示为特征性的白苔。

这些溃疡多数发生在胃底腺与幽门腺交界附近的胃窦侧，并且随着年龄的不断增长，胃底腺与幽门腺交届线也是逐渐上移的，因此胃溃疡的好发部位也开始上移，位于胃体高位的溃疡开始逐渐增多。

第六章消化系统复习思考题1、良恶性胃溃疡钡餐检查的鉴别要点：牛角型、钩型、长型/无力型、瀑布型3、食管静脉曲张有何X线表现？与食管癌的鉴别要点是什么？轻度——病变局限于下段，粘膜皱襞稍增宽、迂曲，可呈虚线状，管壁锯齿状，蠕动正常中度——范围可延至中段，粘膜呈蚯蚓状蚯蚓状、串珠状（典型表现）、管腔收缩欠佳，排空延迟重度——范围更广，食管扩张，张力低，蠕动弱，腔内形成充盈缺损，但管壁柔软（与肿瘤的重要鉴别点）常合并胃底静脉曲张（呈空泡状葡萄样充盈缺损）CT——肝硬化+ 食粘膜下或食管旁周围静脉曲张（血管样强化）4、十二指肠球部溃疡的直接征象是：豆状/米粒大小龛影伴粘膜水肿或纠集，间接征象包括哪些？①球部变形（痉挛/瘢痕/水肿→山字形、三叶形等；②激惹征；③幽门痉挛/梗阻；④球部固定性压痛；⑤合并胃窦炎/胃功能改变。

5、食管癌分哪四型？在X线上有何相应征象？食管癌大体病理分型：a.浸润型、b.增生型（肿块型/蕈伞型）、c.溃疡型食管癌基本X线表现：①粘膜破坏②管壁僵硬③管腔狭窄←浸润型④充盈缺损←增生型⑤伴或不伴不规则龛影←溃疡型6、何谓龛影？环堤征？龛影——是溃疡性病变的直接征象。

为胃肠道壁局限性溃烂或肿瘤坏死形成凹陷，被钡剂充填，切线位上形成突出腔外的充钡影，前后位加压相呈致密钡斑或火山口状。

（溃疡型胃癌）龛影形状不规则，多呈半月形，位于胃轮廓之内，周围绕以宽窄不等的透明带，称为环堤。

7、半月综合征？（溃疡型胃癌）龛影形状不规则，多呈半月形，位于胃轮廓之内，周围绕以宽窄不等的透明带，称为环堤，环堤上见结节状和指压迹状充盈缺损（指压痕），指压痕间有裂隙状钡剂影（裂隙征），以上所有表现统称为半月综合征。

8、有哪几种特殊类型胃溃疡？穿透性溃疡、穿孔性溃疡、胼胝性溃疡、复合型溃疡9、胃肠道间质瘤（GIST）起源部位及与癌肿的鉴别？GIST是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤。

10、肠管呈动脉瘤样扩张多见于哪个病变？胃肠道淋巴瘤11、Crohn病常见的并发症有哪些？肠周蜂窝织炎、腹腔脓肿、瘘管和窦道、肠梗阻补充：1.造影检查为基本的筛查手段，方法——常规造影法、低张气钡双重造影法造影剂：医用硫酸钡、胃影葡胺2.3个生理性压迹——主动脉弓压迹、左主支气管压迹、左心房压迹4个生理性狭窄——①食管入口处、②主动脉弓压迹处、③左主支气管压迹处、④穿过膈肌处3.食管壁厚约3mm，CT上胃充分扩张时正常胃壁的厚度≤5mm扩张的小肠壁厚度不超过3mm。