工银安盛人寿团体补充医疗保险条款
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第五条 责任免除
因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担保险责任： 一、您对被保险人的故意杀害、故意伤害； 二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人主动吸食或注射毒品（9）；
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五、被保险人酒后驾驶（10），无合法有效驾驶证驾驶（11），或驾驶无有效行驶证（12）的机动车； 六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（13）； 七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 八、核爆炸、核辐射或核污染； 九、遗传性疾病（14）、先天性畸形、变形或染色体异常（15）。
我们自保险合同所载生效日当日 24 时起开始承担保险责任，保险责任至约定的终止日 24 时止。
除另有约定外，本合同的保险期间为一年。 本合同保险期间将在我们签发的保险合同内载明。
本合同保险期间届满时，投保人可向我们申请续保。经我们审核同意后为投保人办理续保手续， 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。本合同为非保证续保合同，若我们不接 受续保，将于本合同的保险期间届满前书面通知投保人。
2. 在药店、药房、药品柜台发生的医疗费用，需提供医疗费用发票原件。
如保险金作为被保险人遗产时，还必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
二、以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
三、受益人未满 18 周岁（16）的，由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金。
第十四条 地址的变更
您的通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们；您未以书面形式通知的，我们按本合同所载最 后通讯地址发送的有关通知，均视为已送达。
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第十五条 年龄、性别的确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明。如果发生错 误则根据下列规定办理： 一、如果被保险人的真实年龄不符合投保当时我们投保规则中的年龄限制，我们不承担对该被保
的医疗费用。
您可以投保以下所列的所有保障，也可以选择投保其中一项或多项。您所投保的保障需在投保单 上明确，并在我们签发的保险合同内载明。
在本合同有效期内，我们根据您的投保选择承担下列保险责任：
一、门急诊住院补充医疗保险金 给付范围包括：在本合同有效期内，被保险人在符合条件的医疗机构（4）所发生的社会医疗保 险范围内的门急诊医疗（5）费用、住院（6）治疗费用中由个人负担的部分（不含自费医疗费用）。 该类别保险金的给付标准与当地社会医疗保险的标准相同，即不符合当地社会医疗保险标准 的费用，我们不予给付。
四、受益人向我们请求给付保险金的诉讼期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第十条
保险金的给付
一、形复杂的， 在 30 日内作出核定（若需补充资料，以我们收到补充资料之日起算）。对属于保险责任的，我们在与 受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
第一条 第二条 第三条 第四条 第五条 第六条
合同的构成 投保范围 保险期间 保险责任 责任免除 保险金额
第二章 费用条款：向您介绍本合同的保险费。
第七条
保险费
第三章 保单理赔服务条款： 向您介绍保险金申请和理赔办理的手续。
第八条 第九条 第十条
保险事故的通知 保险金的申请 保险金的给付
第四章 保单变更服务条款：向您介绍我们为您提供的保单变更服务。
第四条 保险责任
在本合同有效期内，我们按本合同双方约定的支付范围、起付线和支付比例给付补充医疗保险金 予被保险人，累计给付以本合同约定的各项保险金额为限。我们在计算保险金时，将扣除被保险人（3） 由政府机关、社会医疗保险、公司、单位、其他社会福利机构、其它医疗保险计划或其他第三方已支付
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被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类，其危险程度增加而未依前项约定通知，若发生 保险事故的，我们按其已交保险费和应交保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或 工种在我们拒保范围内，若发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。
第十三条 受益人的指定和变更
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人应在符合条件的医疗机构就诊。若被保险人确需在本合同约定外的医疗机构就诊的，应事 先向我们提出书面申请，我们将在接到申请后 3 个工作日内给予答复。经我们审核同意的，我们按照本 合同第四条约定承担保险责任。
若因急诊未在符合条件的医疗机构就诊的，应在首次就诊之日起 3 日内通知我们，并根据病情好转 情况及时转入符合条件的医疗机构。在此前提下，我们将按照本合同第四条约定承担保险责任。
二、自费医疗保险金 给付范围包括：在本合同有效期内，由被保险人个人支付的在符合条件的医疗机构门急诊、 住院治疗以及在药店、药房、药品柜台所发生的自费医疗费用。
三、非当地社会医疗保险范围内的器官或组织移植医疗保险金 在本合同有效期内，被保险人接受非当地社会医疗保险范围内的器官或组织移植，我们就发 生的自费医疗费用给付器官或组织移植医疗保险金。
工银安盛人寿〔2014〕医疗保险 039 号
工银安盛人寿保险有限公司
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工银安盛人寿团体补充医疗保险条款
目录
感谢您（1）选择了我们-工银安盛人寿保险有限公司。 在您阅读本合同条款之前，请浏览一下目录，以便于对条款结构有一个大致的了解。
第一章 基本条款：向您介绍本合同所提供的保险保障。
第九条
保险金的申请
一、各类保险金申请所需材料如下：
门急诊医疗费用： 在本合同有效期内，被保险人发生门急诊医疗的，由受益人（或受益人的委托代理人或法定代 理人）作为申请人填写《团体保险索赔申请书》，并凭下列证明、资料向我们申请给付保险金：
1. 保险合同或其他保险凭证原件； 2. 被保险人和受益人的有效身份证件复印件； 3. 受益人的委托代理人或法定代理人的身份证明及委托授权书或法定代理关系证明原件； 4. 由符合条件的医疗机构出具的病历、检查检验报告、医疗诊断书等复印件； 5. 医疗费原始凭证和费用清单（处方）原件或社会医疗保险分割单及其对应的发票复印件； 6. 受益人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程
特别约定 合同的解除 争议处理
第六章 名词释义：向您解释本合同中所提到的一些专用名词，便于您更好地理解。
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第一章 基本条款
第一条
合同的构成
《工银安盛人寿团体补充医疗保险合同》（以下简称“本合同”）由保单首页、保单利益表和其他 保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构 成。
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第四章 保单变更服务条款
第十一条 被保险人人数的变更
一、您需要增加被保险人的，应书面通知我们，除另有约定外，经我们审核同意，我们于收到保险 费的当日 24 时起开始对增加的被保险人承担本合同的保险责任。
二、您需要减少被保险人的，应书面通知我们，除另有约定外，我们按照本合同对该被保险人所承 担的保险责任于我们收到通知之日 24 时终止。我们将退还本合同项下该被保险人的未满期保 险费（17）。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理
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由。 二、我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确
定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应 的差额。
四、当地社会医疗保险范围内的 A 类重大疾病（7）医疗费用保险金 在本合同有效期内，被保险人因罹患当地社会医疗保险范围内、且符合本合同所定义的 A 类 重大疾病而进行治疗，我们就发生的自费医疗费用给付 A 类重大疾病医疗保险金。
五、当地社会医疗保险范围内的 B 类重大疾病（8）医疗费用保险金 在本合同有效期内，被保险人因罹患当地社会医疗保险范围内、且符合本合同所定义的 B 类 重大疾病而进行治疗，我们就发生的自费医疗费用给付 B 类重大疾病医疗保险金。
第六条 保险金额
本合同的各项保险金额由您和我们约定并于保险合同内载明。若该保险金额根据本合同其他条款修 正而发生变更，则以变更后的保险金额为准。
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第二章 费用条款
第七条
保险费
您应当按照本合同约定向我们支付保险费。保险费交纳方式按约定的内容执行，并于保险合同内载 明。
我们在计算保险费时将区分被保险人是否享有社会医疗保险。若我们以被保险人享有当地社会医疗 保险为前提核定并收取保险费，但我们日后发现该被保险人实际并不拥有当地社会医疗保险的，我们有 权以该被保险人不享有当地社会医疗保险的情况重新计算保险费，并要求您支付当年度该被保险人累计 应增加的保险费。
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第三章 保单理赔服务条款
第八条
保险事故的通知
您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。如果您、被保 险人或受益人因故意或重大过失未及时通知我们，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定 的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或者应当 及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
三、如本合同的被保险人人数少于 5 人，或低于团体中符合参保条件人数的 75%时，我们有权解 除本合同，并退还未满期净保险费(18)。
第十二条 职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更 的职业或者工种，依照我们的职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满 期保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。 被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责 任于其职业或工种变更之日零时终止，且退还未满期保险费。
因下列情形之一，导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担保险责任： 一、您对被保险人的故意杀害、故意伤害； 二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人主动吸食或注射毒品（9）；
GSMI 04
五、被保险人酒后驾驶（10），无合法有效驾驶证驾驶（11），或驾驶无有效行驶证（12）的机动车； 六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（13）； 七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 八、核爆炸、核辐射或核污染； 九、遗传性疾病（14）、先天性畸形、变形或染色体异常（15）。
我们自保险合同所载生效日当日 24 时起开始承担保险责任，保险责任至约定的终止日 24 时止。
除另有约定外，本合同的保险期间为一年。 本合同保险期间将在我们签发的保险合同内载明。
本合同保险期间届满时，投保人可向我们申请续保。经我们审核同意后为投保人办理续保手续， 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。本合同为非保证续保合同，若我们不接 受续保，将于本合同的保险期间届满前书面通知投保人。
2. 在药店、药房、药品柜台发生的医疗费用，需提供医疗费用发票原件。
如保险金作为被保险人遗产时，还必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
二、以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
三、受益人未满 18 周岁（16）的，由其父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金。
第十四条 地址的变更
您的通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们；您未以书面形式通知的，我们按本合同所载最 后通讯地址发送的有关通知，均视为已送达。
GSMI 010
第十五条 年龄、性别的确定与错误处理
被保险人的年龄以周岁计算。 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的年龄及性别在投保单上写明。如果发生错 误则根据下列规定办理： 一、如果被保险人的真实年龄不符合投保当时我们投保规则中的年龄限制，我们不承担对该被保
的医疗费用。
您可以投保以下所列的所有保障，也可以选择投保其中一项或多项。您所投保的保障需在投保单 上明确，并在我们签发的保险合同内载明。
在本合同有效期内，我们根据您的投保选择承担下列保险责任：
一、门急诊住院补充医疗保险金 给付范围包括：在本合同有效期内，被保险人在符合条件的医疗机构（4）所发生的社会医疗保 险范围内的门急诊医疗（5）费用、住院（6）治疗费用中由个人负担的部分（不含自费医疗费用）。 该类别保险金的给付标准与当地社会医疗保险的标准相同，即不符合当地社会医疗保险标准 的费用，我们不予给付。
四、受益人向我们请求给付保险金的诉讼期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
第十条
保险金的给付
一、形复杂的， 在 30 日内作出核定（若需补充资料，以我们收到补充资料之日起算）。对属于保险责任的，我们在与 受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
第一条 第二条 第三条 第四条 第五条 第六条
合同的构成 投保范围 保险期间 保险责任 责任免除 保险金额
第二章 费用条款：向您介绍本合同的保险费。
第七条
保险费
第三章 保单理赔服务条款： 向您介绍保险金申请和理赔办理的手续。
第八条 第九条 第十条
保险事故的通知 保险金的申请 保险金的给付
第四章 保单变更服务条款：向您介绍我们为您提供的保单变更服务。
第四条 保险责任
在本合同有效期内，我们按本合同双方约定的支付范围、起付线和支付比例给付补充医疗保险金 予被保险人，累计给付以本合同约定的各项保险金额为限。我们在计算保险金时，将扣除被保险人（3） 由政府机关、社会医疗保险、公司、单位、其他社会福利机构、其它医疗保险计划或其他第三方已支付
GSMI 03
被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类，其危险程度增加而未依前项约定通知，若发生 保险事故的，我们按其已交保险费和应交保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或 工种在我们拒保范围内，若发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。
第十三条 受益人的指定和变更
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
被保险人应在符合条件的医疗机构就诊。若被保险人确需在本合同约定外的医疗机构就诊的，应事 先向我们提出书面申请，我们将在接到申请后 3 个工作日内给予答复。经我们审核同意的，我们按照本 合同第四条约定承担保险责任。
若因急诊未在符合条件的医疗机构就诊的，应在首次就诊之日起 3 日内通知我们，并根据病情好转 情况及时转入符合条件的医疗机构。在此前提下，我们将按照本合同第四条约定承担保险责任。
二、自费医疗保险金 给付范围包括：在本合同有效期内，由被保险人个人支付的在符合条件的医疗机构门急诊、 住院治疗以及在药店、药房、药品柜台所发生的自费医疗费用。
三、非当地社会医疗保险范围内的器官或组织移植医疗保险金 在本合同有效期内，被保险人接受非当地社会医疗保险范围内的器官或组织移植，我们就发 生的自费医疗费用给付器官或组织移植医疗保险金。
工银安盛人寿〔2014〕医疗保险 039 号
工银安盛人寿保险有限公司
请扫描以查询验证条款
工银安盛人寿团体补充医疗保险条款
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感谢您（1）选择了我们-工银安盛人寿保险有限公司。 在您阅读本合同条款之前，请浏览一下目录，以便于对条款结构有一个大致的了解。
第一章 基本条款：向您介绍本合同所提供的保险保障。
第九条
保险金的申请
一、各类保险金申请所需材料如下：
门急诊医疗费用： 在本合同有效期内，被保险人发生门急诊医疗的，由受益人（或受益人的委托代理人或法定代 理人）作为申请人填写《团体保险索赔申请书》，并凭下列证明、资料向我们申请给付保险金：
1. 保险合同或其他保险凭证原件； 2. 被保险人和受益人的有效身份证件复印件； 3. 受益人的委托代理人或法定代理人的身份证明及委托授权书或法定代理关系证明原件； 4. 由符合条件的医疗机构出具的病历、检查检验报告、医疗诊断书等复印件； 5. 医疗费原始凭证和费用清单（处方）原件或社会医疗保险分割单及其对应的发票复印件； 6. 受益人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程
特别约定 合同的解除 争议处理
第六章 名词释义：向您解释本合同中所提到的一些专用名词，便于您更好地理解。
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第一章 基本条款
第一条
合同的构成
《工银安盛人寿团体补充医疗保险合同》（以下简称“本合同”）由保单首页、保单利益表和其他 保险凭证及所附条款、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构 成。
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第四章 保单变更服务条款
第十一条 被保险人人数的变更
一、您需要增加被保险人的，应书面通知我们，除另有约定外，经我们审核同意，我们于收到保险 费的当日 24 时起开始对增加的被保险人承担本合同的保险责任。
二、您需要减少被保险人的，应书面通知我们，除另有约定外，我们按照本合同对该被保险人所承 担的保险责任于我们收到通知之日 24 时终止。我们将退还本合同项下该被保险人的未满期保 险费（17）。
我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理
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由。 二、我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确
定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应 的差额。
四、当地社会医疗保险范围内的 A 类重大疾病（7）医疗费用保险金 在本合同有效期内，被保险人因罹患当地社会医疗保险范围内、且符合本合同所定义的 A 类 重大疾病而进行治疗，我们就发生的自费医疗费用给付 A 类重大疾病医疗保险金。
五、当地社会医疗保险范围内的 B 类重大疾病（8）医疗费用保险金 在本合同有效期内，被保险人因罹患当地社会医疗保险范围内、且符合本合同所定义的 B 类 重大疾病而进行治疗，我们就发生的自费医疗费用给付 B 类重大疾病医疗保险金。
第六条 保险金额
本合同的各项保险金额由您和我们约定并于保险合同内载明。若该保险金额根据本合同其他条款修 正而发生变更，则以变更后的保险金额为准。
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第二章 费用条款
第七条
保险费
您应当按照本合同约定向我们支付保险费。保险费交纳方式按约定的内容执行，并于保险合同内载 明。
我们在计算保险费时将区分被保险人是否享有社会医疗保险。若我们以被保险人享有当地社会医疗 保险为前提核定并收取保险费，但我们日后发现该被保险人实际并不拥有当地社会医疗保险的，我们有 权以该被保险人不享有当地社会医疗保险的情况重新计算保险费，并要求您支付当年度该被保险人累计 应增加的保险费。
GSMI 06
第三章 保单理赔服务条款
第八条
保险事故的通知
您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。如果您、被保 险人或受益人因故意或重大过失未及时通知我们，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定 的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。但我们通过其他途径已经及时知道或者应当 及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
三、如本合同的被保险人人数少于 5 人，或低于团体中符合参保条件人数的 75%时，我们有权解 除本合同，并退还未满期净保险费(18)。
第十二条 职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更 的职业或者工种，依照我们的职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满 期保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。 被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责 任于其职业或工种变更之日零时终止，且退还未满期保险费。
