索赔申请书(精选4篇)

索赔申请书范文(精选多篇)第一篇：索赔申请书索赔申请书中国人民财产保险股份有限公司：兹有我院住院患者李全三，男，45岁。

因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。

于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。

术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。

于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。

用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。

要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。

凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。

￥：15194.2元。

申请人：凌源钢城中心医院2014年6月10日第二篇：索赔申请书索赔申请书格式1.申请标题;2.正文:当事人概况.病原情况;3.住院地点、时间、开支状况等;4.提出要求;5.落款。

索赔申请书范文保单号码：受文者：保险股份有限公司主旨：向贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。

说明：一‧本公司自港，进/出口货物，装载于轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。

二‧前项损失共计损失元兹计算如后：叁‧随函检附有关之索赔文件如保单正本 original policy 乙份提单正反面影本 bill of lding 乙份商业发票 mercial invoice 乙份装箱单packing list 乙份公证报告 survey report 乙份事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份carriers regrding their liability其他证明文件 other certificates 份地址：中华民国年月日第三篇：索赔申请书范本________________：本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。

索赔申请书模板九篇索赔申请书篇1__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ .20__年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 .此致敬礼__x______x索赔申请书篇2致：__矿业有限责任公司技改部。

__中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人__7=35日__1.5=52.5工日。

施工人员：21人__7=147日__1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7__一小时400元__12=33600元装栽机7__一小时200元__12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人__25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人__25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17__25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人__25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12__25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

第1篇申请人：[申请人姓名]联系方式：[申请人电话] / [申请人邮箱]地址：[申请人住址]被申请人：[被申请人公司/机构名称]联系方式：[被申请人联系电话] / [被申请人邮箱]地址：[被申请人公司/机构地址]申请事由：因病死亡索赔申请日期：[填写申请日期]尊敬的[被申请人公司/机构名称]领导：我是[申请人姓名]，因[被申请人公司/机构名称]（以下简称“贵公司”）[具体业务或产品名称]（以下简称“涉案产品”）导致的[疾病名称]（以下简称“疾病”）病发并最终死亡，现根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，特向贵公司提出因病死亡索赔申请，请求贵公司依法承担相应的赔偿责任。

一、事实与理由1. 购买与使用涉案产品：- [具体描述购买涉案产品的过程，包括购买时间、地点、购买人、产品型号、规格等。

]- [具体描述使用涉案产品的情况，包括使用时间、频率、使用方式等。

]2. 疾病发生与治疗：- [具体描述疾病发生的经过，包括发病时间、症状、就医情况等。

]- [具体描述治疗过程，包括治疗医院、治疗方案、治疗费用等。

]3. 死亡证明：- [提供死亡证明文件，证明申请人与疾病之间的因果关系。

]二、损害事实1. 经济损失：- [详细列出因疾病和治疗所发生的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、交通费用、误工费等。

]- [如有其他经济损失，如残疾赔偿金、丧葬费等，也应详细列出。

]2. 精神损害：- [描述因疾病和死亡给申请人家庭带来的精神痛苦和损失。

]三、法律依据1. 《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条：“因产品存在缺陷造成他人损害的，生产者应当承担侵权责任。

”2. 《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。

第1篇申请单位：[申请人全称]申请日期：[年月日]致：[被申请人全称或项目甲方单位名称]抄送：[相关政府部门、监理单位、施工单位等]申请事由：鉴于[项目名称]项目在施工过程中，由于[具体原因]，导致工期延误和额外费用产生，现根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，特向贵单位提出工期索赔和费用索赔申请。

一、工期延误情况1. 合同工期：根据《[项目名称]项目施工合同》（以下简称“合同”），合同工期为[起始日期]至[终止日期]。

2. 实际工期：由于[具体原因]，项目实际完成日期为[实际完成日期]。

3. 工期延误情况：根据合同规定，工期延误[具体天数]，超出合同工期[具体百分比]。

4. 延误原因：- [具体原因一]，如设计变更、材料供应不及时等；- [具体原因二]，如恶劣天气、不可抗力等；- [具体原因三]，如施工过程中遇到技术难题等。

二、费用索赔情况1. 直接费用：- 人工费：由于工期延误，导致施工人员工资支出增加，增加金额为[具体金额]；- 材料费：由于材料供应不及时，导致材料价格波动，增加费用为[具体金额]；- 施工机械使用费：由于工期延误，导致施工机械闲置，增加费用为[具体金额]。

2. 间接费用：- 利息损失：由于工期延误，导致资金周转不畅，产生利息损失，增加费用为[具体金额]；- 管理费：由于工期延误，导致项目管理成本增加，增加费用为[具体金额]。

3. 其他费用：- [其他具体费用]，如[具体费用项目]，增加费用为[具体金额]。

三、索赔依据1. 合同约定：根据合同第[条款编号]条规定，因[具体原因]导致工期延误的，甲方应向乙方支付工期延误赔偿金。

2. 法律法规：根据《中华人民共和国合同法》第[条款编号]条规定，因不可抗力导致合同不能履行的，当事人可以免除责任。

3. 行业规范：根据[行业规范名称]规定，[具体规范内容]。

四、索赔金额根据以上情况，特向贵单位提出以下索赔：1. 工期索赔：[具体天数]×[每日赔偿金额]；2. 费用索赔：[直接费用总额]+[间接费用总额]+[其他费用总额]。

索赔申请书模板汇总（通用11篇）索赔模板汇总篇1申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。

曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。

日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X二0一x年月索赔申请书模板汇总篇21、索赔函的概念索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。

2、索赔函的理由①质量低劣。

②数量短缺。

③包装不善。

④运输拖欠。

索赔申请书索赔申请书模板汇编6篇索赔申请书篇1北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!北京XXXX有限责任公司20xx年X月X日索赔申请书篇2中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

【平安保险索赔申请书模板】平安保险索赔申请书【优秀5篇】索赔申请书篇一赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇二一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。

如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。

病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。

（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。

（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。

现已痊愈。

）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。

20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

索赔申请书模板（实用9篇）索赔申请书模板第1篇申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。

申请事项：…保险理赔申请书申请人：程__，女，1971年12月23日生，住址：赣县梅林镇九坵排77号，身份证号码：_____，电话：___。

申请事项：支付申请人保险赔偿款301600元。

事实与理由：20__年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美(农村户口，在城市连续居住1年以上)，经赣县人民医院抢救无效死亡。

赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。

事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。

根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。

此致申请人：___年月日索赔申请书模板第2篇申请人xx县城关农村信用合作社。

住所地：xx县人民路东段。

法定代表人王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。

住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

申请事项1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。

xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。

1、处理决定书程序违法。

被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

索赔申请书索赔申请书范文（精选6篇）在现在社会，申请书起到的作用越来越大，不同的使用场景有不同的申请书。

那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是小编精心整理的索赔申请书范文（精选6篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。

索赔申请书篇1赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK（工伤）结字第结字第LDK号结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：工号姓名性别入职时间工伤经办人：岗位名称身份证号工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。

根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20xx）综合鉴定。

鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。

该员工对以上结果表示无异议。

该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。

工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。

以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。

索赔申请书篇2申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。

住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。

身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。

同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。

（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。

索赔申请书尊敬的XX公司：我，XXX，地址位于XX省XX市XX区XX街道XX号，联系电话：XXX-XXXXXXX，是贵公司提供的产品/服务的用户。

在此，我就近期在使用贵公司产品/服务过程中所遇到的问题，向贵公司提出索赔申请。

一、事实经过近期，我在使用贵公司提供的XX产品过程中，发现存在严重的质量问题。

具体表现如下：1.产品本身存在设计缺陷，导致在使用过程中出现功能故障。

2.产品材质不符合国家标准，存在安全隐患。

3.产品说明书和宣传材料中存在误导性信息，使我对产品的性能和功能产生了误解。

4.贵公司在提供售后服务过程中，态度恶劣，推诿责任，未能及时解决问题。

二、损失情况由于贵公司提供的产品存在质量问题，给我造成了如下损失：1.直接经济损失：XX元。

2.间接经济损失：XX元。

3.时间成本：因解决问题而耽误的工作时间，价值XX元。

4.精神损失：因产品质量问题导致的生活和工作困扰，给我带来了极大的精神压力。

三、索赔要求基于以上事实和损失情况，我要求贵公司尽快解决产品质量问题，并对我所遭受的损失给予合理赔偿。

具体要求如下：1.更换存在质量问题的产品，确保新产品符合国家标准和产品质量要求。

2.赔偿我因产品质量问题所遭受的直接经济损失和间接经济损失。

3.赔偿我因解决问题而耽误的工作时间成本。

4.赔偿我因产品质量问题导致的精神损失。

5.公开道歉，消除对我名誉的影响。

四、证据材料1.产品实物及其说明书、宣传材料。

2.产品质量检测报告。

3.损失证明文件，如医疗费用发票、误工证明等。

4.其他相关证据材料。

五、解决方式我希望贵公司能够积极与我沟通，尽快解决产品质量问题，并按照我国相关法律法规和消费者权益保护法，对我所提出的索赔要求给予合理赔偿。

如果贵公司在收到本申请书后5个工作日内未能给予答复，我将不得不依法采取进一步的措施，以维护我的合法权益。

特此申请！申请人：（签名）日期：XX年XX月XX日。