2017西综考研病理学复习笔记：代谢性酸中
毒代谢
代谢性酸中毒发生后，通过机体各种代偿作用，使血浆HCO3增高，[H2CO3]降低，二者比值维持20/1，故pH不变，称为代偿性代谢性酸中毒。若代偿不足或酸中毒原因作用急剧，机体来不及充分发挥•代偿作用，血浆HCO3〕明显减少，pH<7.36称为失代偿性代谢性酸中毒，它对机体影响极大。以下阐述代偿和失代偿时的主要变化。
1、血液缓冲作用血浆中过量的代谢性H加可立即与HCO3和非HCO3 缓冲碱(Buf-如Na2HPO4等结合而缓冲，即过量代谢性H加HCO3-H2CO3-H2O加H2CO加CO 或过量代谢性H加加Buf- - HBuf，缓冲碱因而减少。失碱性酸中毒时经血缓冲，结果Buf- 也下降，即Buf-加H2CO3-HBuf加HCO3(HCO3-可继续丢失)。
2、呼吸代偿作用血浆pH降低可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地引起呼吸加深加快，CO2呼出增多，PaCO2和血浆H2CO3均代偿性减少，[HCO3] (H2CO3)比值可能趋于正常。呼吸加深加快是此型酸中毒通过呼吸代偿的重要表现。但重度酸中毒时呼吸深而慢，呼吸肌有力地收缩，尽量扩张胸廓出现Kussmaul式呼吸。酸中毒发生数分钟后即可出现呼吸代偿，经12～24小时后达到最大限度的代偿，随后呼吸代偿仍将持续12～24小时。如果在头24小时急于完全纠正酸中毒，那么随后极易出现代偿过度而发生呼吸性碱中毒。
3、肾代偿作用肾排酸保碱作用加强是慢性酸中毒代偿的重要方面。因肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性增高，由CO2加H2O- H2CO3- H加加HCO3反应加速，于是H加生成和排泌增加，与尿液中Na2HP4，的Na加交换增多，与此同时上皮细胞内解离的HCO3与重吸收的Na加形成的NaHCO3，入血也增多，尿液因大量Na2HPO4转化成Na2HPO4而酸度增高。酸中毒时肾排酸保碱的重要环节是肾小管细胞NH3，生成和排泌增多，NH3与分泌的H加结合成NH4，在尿液中以铵盐形式(如NH4Cl)排出。总之，肾小管每分泌1个H加，便有1分子NaHCO3回收入血，正常成人每日从肾排出H加约40～60mmo1/L，可回收等量的HCO3补充血浆，酸中毒时可增加数倍。尿呈酸性(pH可降至4.0)、铵盐增多，血浆(Hco3)由减少而回升是酸中毒时肾排酸保碱作用加强的重要表现。肾代偿反应较为缓慢，一般于酸中毒数小时后开始代偿，5～7天内达高峰。因肾功能障碍引起的酸中毒, 肾不能发挥代偿，故酸中毒较为严重
4、血浆负离子量的变化皿浆负离于包括cI、HCO3 、有机酸负离子、HPO4分之2-SO4分之2蛋白负离子等，它们与血浆正离子(Na加、K加、Ca2加、Mg2加等) 总量相等，保持血浆的电中性，由于此型酸中毒的发生原因不同而血浆各种负离子量也发生不同变化。一般说。储酸性代谢性酸中毒时，体内有机酸、磷酸和硫酸等储留，致使血浆中这些酸根负离子增加，血浆HCO3减少，但Cl加量并不升高，故将储酸性代谢性酸中毒又称为血氯正常性代谢性酸中毒;因HCO3丢失过多引起的酸中毒，有机酸、磷酸和硫酸根负离子不增多，血浆HCO3减少的同时而伴有血CI升高，故将失碱性酸中毒又称为高血氯性代谢性酸中毒。代谢性酸中毒分出这两个亚型对判断其发生原因有帮助，临床上常用负离子间隙(anion gap、AG)值的变化作为鉴别。AG是指血浆中未测定的负离子(指HCO-3和Cl- 以外的负离子)量减去未测定的正离了(指Na加以外的K加，Ca2、Mg2加)量的差值。因未测定正负离子量不易检测，故AG值可用既定公式求得，即Na加(Hco32加CI)等于AG，只要测定血浆
Na加、HCO3和CI的含量便可计算出AG值。常AG值为142减(27加103) 等于12mmoI/L，根据上述负离子最变化特点，储酸性酸中毒AG值高于正常，失碱性酸中毒AG值正常。
