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手术室医院感染监测制度手术室医院感染监测制度1.目的本制度的目的是为了提高手术室医院感染监测的准确性及时效性，保障医院患者的安全，减少医院感染的发生和传播。
2.适用范围本制度适用于医院手术室内的所有人员，包括医生、护士、技术人员以及与手术室相关的其他职能部门。
3.术前准备3.1 确认手术室的清洁状态，确保手术室内的器械设备、工作台等符合规范要求。
3.2 准备好医生和护士的个人防护用具，包括手套、口罩、护目镜等。
3.3 检查手术室内温湿度、空气流通情况，确保手术室内环境符合卫生要求。
3.4 检查手术室内的消毒设备和消毒药剂，确保其有效性和合规性。
4.术中感染监测4.1 医生和护士在手术过程中需严格按照感染控制规范操作。
4.2 定期监测手术室内的空气质量和细菌培养情况，确保手术室内的环境清洁和无细菌污染。
4.3 定期监测手术室内医疗器械和设备的消毒情况，确保其有效性和合规性。
4.4 定期对手术室内的手术护理记录进行检查，及时发现和处理感染风险因素。
4.5 要求医生和护士在手术后及时记录和报告手术室内的感染事件和疑似感染事件。
5.术后监测和报告5.1 手术后对患者进行随访和监测，记录手术后感染的发生率及感染类型。
5.2 医院应定期对手术室内的感染事件进行汇总和分析，总结经验教训并采取相应的改进措施。
5.3 医院应及时向相关部门报告手术室内感染事件，确保及时采取措施防止感染的传播和扩散。
6.法律名词及注释6.1 医院感染：指在医院内接受诊疗过程中，患者由于医护操作不当、环境不洁净等原因而造成的细菌感染。
6.2 感染控制规范：指医院内针对感染控制进行的一系列预防、检测和治疗的规范和措施。
6.3 手术室：指医院内进行手术操作的特定区域，配备有必要的设备和设施，用于安全和有效地进行手术。
附件：附件1：手术室医院感染监测记录表附件2：手术室内消毒设备和药剂清单。
手术部位感染控制措施的监测制度一、手术人员外科手消毒效果监测每季度及怀疑SSI与手卫生相关时，应进行监测。
监测方法及评价标准参照WS/T313的要求。
二、洁净手术部主要性能指标的监测㈠日常动态监测1、细菌浓度测定⑴常规监测频率:Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次，Ⅲ、IV级洁净手术室每2个月1次。
⑵当SSI散发、暴发时，应及时监测，适当增加监测频率和项目。
⑶采用空气浮游菌撞击法采样或回风口空气动态平板法采样。
具体检测方法见附录B。
2、压差和相对湿度检测压差和相对湿度的检测方法与控制标准按GB 50333的要求执行。
㈡年检静态监测年检应由有资质的单位进行检测。
年检必测项目为截面风速( I 级)、换气次数(Ⅱ-Ⅳ级)、洁净度、沉降菌细菌菌落数、静压差、新风量，检测方法按GB 50333的要求执行。
三、消毒灭菌监测1、普通手术室应每半年及有流行病学调查意义的情况下，测定紫外线灯辐照强度，方法及评价标准参照WS/T 367。
2、消每剂浓度应在每次配制时进行测试:不定期或具有流行病学调查意义时，对使用中的消毒剂进行消毒剂染菌量测试，方法及评价标准参照WS/T 367。
3、普通手术室应每季度及有流行病学调查意义的情况下对空气、物体表面和环境进行消毒效果监测，方法及评价标准参照WS/T 367。
4、根据WS/T 310.3相关要求及有流行病学调查意义的情况下应对各种灭菌方法及灭菌物品进行物理、化学、生物学和相关灭茵效果监测及记录:灭菌植入物及植入型器械应每批次进行生物学监测。
对各种灭菌仪器应按规定定期进行检测和记录。
方法及评价标准按WS/T 310.3的要求执行。
5、手术器械和物品灭菌监测不合格，应立即停止使用，查找原因，并召回该批次未使用的手术器械和物品，同时对已使用该批次手术器械和物品的患者进行密切观察。
医院感染监测与通报制度范文一、背景随着医疗技术的不断发展和医院病人量的增加，医院感染的防控成为了医疗机构管理的重要内容之一。
为了及时掌握医院感染的发生情况，做到早发现、早处理，确保医疗质量和患者安全，制定医院感染监测与通报制度势在必行。
二、目的本制度的目的是为了规范医院感染的监测与通报工作，加强医院感染的预防与控制，确保患者的安全和健康。
三、适用范围本制度适用于我院所有科室，对医院感染的监测与通报进行规范，实现医院感染的早发现、早处理。
四、责任方4.1 医务部负责制定本制度，并监督其执行情况；4.2 科室感染管理人员负责组织、协调本科室的感染监测与通报工作；4.3 所有医务人员都有责任参与医院感染的监测与通报工作。
五、工作流程5.1 感染监测5.1.1 各科室每日进行晨会，由感染管理人员向全体医务人员普及感染防控知识，并交流感染案例，以提醒大家增加警惕；5.1.2 每周定期进行感染监测，将感染情况统计，并报送给医务部；5.1.3 对感染患者进行追踪调查，监测感染病例的流行趋势。
5.2 感染通报5.2.1 发现感染疑点或确诊病例后，科室感染管理人员应立即进行通报，包括患者基本情况、感染类型、所在病区、治疗措施等，并将通报内容上报到医务部；5.2.2 医务部收到通报后，应及时向相关部门以及其他重要科室进行通报；5.2.3 医务部负责汇总所有通报信息，分析感染病例的分布、流行趋势，并制定相应的防控措施。
六、质量控制6.1 感染监测记录应按要求进行填写，确保准确性；6.2 感染通报应及时、准确、完整地进行，确保信息的畅通和及时反馈；6.3 医务部应对感染监测与通报的数据进行定期汇总、分析和评估，及时发现问题并提出改进措施。
七、教育培训7.1 医务部负责组织相关人员进行感染防控培训，提高医务人员的感染防控意识和技能；7.2 科室感染管理人员应定期向本科室医务人员进行培训，加强感染防控的理论学习和实践操作。
医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的____％，漏报率低于____％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测7.1压力蒸汽灭菌1、工艺监测。
每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。
2、化学监测。
每包内放化学指示卡，包外粘贴____m指示胶带。
3、b-d试验。
每日一次。
4、生物监测。
每月一次。
7.2紫外线1、日常监测。
灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。
2、强度监测。
每半年一次。
7.3消毒剂1、生物监测。
碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。
2、化学监测。
氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。
7.4消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
7.5内窥镜1、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)应每季监测。
2、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)，活检钳：必须每月监测。
7.6污水、污物1、污水余氯每日____次监测。
2、每月进行粪大肠杆菌监测。
3、每月进行一次致病菌监测。
医院感染监测管理制度（2）是为了保障患者和医务人员的安全，防止医院内感染疾病的传播而制定的管理制度。
1. 医院感染监测制度的目标：及时发现和诊断医院感染，减少医院感染的发生和传播，提高医院的感染控制和预防水平。
2. 医院感染监测的范围：包括手术部门、重症监护室、感染科、病房、门诊等重点感染监测区域。
医院感染监测管理制度模版一、概述为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全，提高医疗质量，制定本医院感染监测管理制度。
该制度旨在规范医院感染监测的工作流程和管理要求，确保感染监测工作的科学性、准确性和及时性。
二、监测工作组成和职责1.感染科设立感染监测工作组，由感染科主任担任组长，成员包括感染科医生、感染科护士以及院感科室负责人等。
2.感染监测工作组负责制定医院感染监测相关的工作计划和流程，收集、分析和报告医院感染数据，提出相关防控措施和改进建议。
3.感染监测工作组成员需要参加相关的培训，提高其监测能力和专业水平。
4.感染监测工作组需和医务处、护理部以及其他科室紧密合作，共同推进感染监测工作。
三、感染监测流程1.住院患者感染监测流程：(1)对每位住院患者进行感染风险评估。
(2)根据评估结果确定是否进行感染监测。
(3)根据感染监测流程进行标本采集，包括血液标本、尿液标本、呼吸道标本等。
(4)将标本送往医院微生物实验室进行分析。
(5)根据实验室结果，监测组进行数据分析，评估患者感染情况。
(6)定期汇报监测结果，提出感染控制和改进措施。
2.手术室感染监测流程：(1)手术室进行清洁消毒与准备。
(2)术前患者感染风险评估。
(3)定期对手术室进行感染监测，包括手术器械、手术台等的清洁度监测。
(4)对手术室内患者暴露的恶劣事件进行监测和报告。
(5)定期汇报监测结果，提出感染控制和改进措施。
四、感染监测数据统计和分析1.将感染监测数据进行统计和分析，包括感染发生率、感染类型、病原体分布等。
2.根据数据分析结果，定期进行感染监测报告，提出感染预防和控制的改进建议。
3.将感染监测数据和结果进行归档和保存，确保数据的可追溯性和机密性。
五、感染监测结果报告1.定期向医务处、护理部等相关部门报告感染监测结果。
2.将感染监测结果与其他相关数据进行对比分析，及时发现和解决问题。
3.对感染监测结果进行解读和说明，以便于上级部门和相关人员的理解。
医院感染监测制度背景医院感染是指在医疗活动过程中患者因接受医疗服务而获得的感染。
医院感染不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者死亡。
因此，加强医院感染监测和控制非常重要。
监测制度制定医院感染监测制度是加强医院感染控制的首要任务。
医院感染监测制度应包括以下方面：监测指标医院感染监测指标应包括以下内容：1.每千名患者的医院感染发生率2.每个诊疗科室每周的医院感染病例数3.每个医生/护士每年引发医院感染的例数4.每种医院感染的部位、病原体种类和药物敏感性等信息监测方法医院感染监测方法应包括以下内容：1.定期抽样检测法：随机抽取一定数量的患者进行监测。
2.全面监测法：对所有患者进行监测。
3.病原体监测法：针对不同的病原体制定不同的监测方案。
监测频率医院感染监测频率应根据医院的规模和医疗质量水平进行调整。
大型医院应每个季度进行一次全面监测，小型医院可以每年进行一次全面监测。
监测分析医院应定期对医院感染监测结果进行分析。
医院感染监测分析应包括以下内容：1.医院感染发生规律分析：分析医院感染的季节性变化、年度趋势等规律。
2.医院感染高发科室分析：分析医院感染高发科室的特征和原因。
3.医院感染病原体分析：分析医院感染的病原体种类、药物敏感性等。
监测报告医院感染监测报告应包括以下内容：1.医院感染监测结果总结和分析2.医院感染防控方案的实施情况3.医院感染预警信息监测结果的应用医院感染监测结果应用于以下几个方面：1.医院感染防控方案的制定和改进。
2.医院感染监测的标准化和规范化。
3.医院感染管理水平的提高。
结论制定医院感染监测制度是加强医院感染控制的重要手段。
医院应从监测指标、监测方法、监测频率、监测分析、监测报告和监测结果的应用等方面制定医院感染监测制度，并不断完善和改进，提高医院感染控制水平。
医院感染管理制度1. 目的与范围目的：为防止和控制医院感染，确保患者及工作人员的健康和安全，提高医疗服务质量，特制定本管理制度。
范围：本制度适用于医院内所有部门及全体工作人员，包括医师、护士、行政人员、后勤及其他支持部门人员。
2. 组织架构与职责2.1 感染控制委员会•组成：o院长（主任）o副院长o各科室主任o感染控制专家o护理部主任o后勤管理人员•职责：o制定医院感染控制政策、程序和指南。
o审核并批准感染控制相关的各项制度。
o组织并监督全院感染控制工作。
o定期召开感染控制工作会议，评估和讨论感染控制状况及问题。
o根据疫情变化和感染控制新进展，调整和更新相关政策。
2.2 感染控制办公室•组成：o专职感染控制医生o专职感染控制护士•职责：o监测、收集和分析医院感染数据，及时报告感染情况。
o监督各科室感染控制措施的实施，提供技术支持和指导。
o协助处理突发感染事件，包括疫情爆发的应急处置和控制。
o定期开展感染控制培训和教育，提升全院人员的感染控制意识和技能。
o维护和更新医院感染控制记录和档案。
2.3 各科室主任•职责：o确保科室内所有人员遵守医院感染管理制度。
o定期组织科室内的感染控制培训和技能演练。
o定期检查和评估科室内的感染控制措施执行情况。
o及时向感染控制办公室报告科室内发生的感染事件或潜在感染风险。
2.4 护理人员•职责：o严格遵守无菌操作规程和手卫生规范。
o按照规定使用和处理消毒设备、医疗器械及其他感染控制物品。
o监测和报告患者的感染状况，及时采取相应措施。
o教育患者和家属有关感染预防和控制的知识。
2.5 清洁和后勤人员•职责：o负责医院环境的清洁和卫生，特别是重点区域如病房、手术室、ICU等。
o根据医院规定分类和处理医疗废物，避免二次污染。
o定期对医院环境和设备进行消毒，包括地面、墙壁、设备及公共区域。
3. 感染控制措施3.1 手卫生•要求：o所有医务人员在接触患者前后、处理体液或血液后、操作之前、饭前及如厕后必须进行手卫生。
医院感染监测制度一、医院感染病例监测制度1、采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测及部份项目的医院感染目标性监测，由各病区主管医师根据《医院感染诊断标准》进行诊断，发现医院感染病例，要及时填写《医院感染病例报告表》，于24小时内上报院感科，由医院感染管理科专职人员查阅病历，进行感染率复核。
2、按月统计计算医院感染发病率、各科室感染率等，并做好记录，观察发病动态。
3、院感科应不定期下病区查阅病历及病人情况，及时发现医院感染流行苗头，采取有效措施加以控制。
4、每季度统计总结医院感染情况，并以书面形式向医院主管领导、医院感染管理委员会及临床科室反馈。
二、医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度1、压力蒸汔灭菌监测：工艺监测每锅进行。
化学监测：每包进行。
预真空压力蒸汽灭菌器每天开始灭菌运行前进行一次B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器才可使用。
生物监测：每周进行一次；对灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
2、消毒液监测：化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，戊二醛监测应每周不少于一次。
3、生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病微生物：灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
3、灭菌内窥镜、活检钳、各种导管和灭菌物品必须每月进行监测，这类物品不得检出任何微生物。
消毒内窥镜及其他消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
4、医院环境卫生学监测：定期进行环境卫生学监测，当有医院感染发生或流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
环境卫生学指标包括空气、物体表面和医务人员手等。
三、紫外线灯监测管理制度1、各科室紫外线灯需指定专人负责，每周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持灯管洁净，并做好清洁、消毒使用记录。
2、紫外线照射时，应保持室内清洁、干燥，以免影响消毒效果。
3、严格按照《消毒技术规范》要求安装紫外线灯管，照射时间从灯亮5-7分钟后计时，每次照射时间不少于30分钟。
手术室医院感染监测制度手术室医院感染监测制度1、目的与适用范围1.1 目的本手术室医院感染监测制度的目的旨在确保手术室内的医务人员和患者免受手术室感染的风险，并提供相应的感染监测和控制措施，以最大程度地减少并发感染的发生率。
1.2 适用范围本制度适用于医院内所有手术室，并涵盖所有手术室相关工作人员，包括医生、护士和清洁工作人员等。
2、定义与缩写词解释2.1 定义2.1.1 手术室感染：指手术室内医务人员或患者在手术过程中或手术后期出现的感染现象。
2.1.2 医院感染监测：指对医院内感染病例进行监测、统计和分析，以便及时发现和控制感染病例，并制定相应的防控措施。
2.1.3 并发感染：在手术室内手术操作过程中或手术后期发生的与手术相关的感染，包括术中感染和术后感染。
2.1.4 医务人员：指在手术室内从事医疗工作的医生、护士和其他相关工作人员。
2.1.5 患者：指接受手术治疗的患者。
2.1.6 防控措施：指预防和控制手术室感染的各种措施，包括个人卫生、操作规范、环境清洁等。
2.2 缩写词解释2.2.1 H：医院获得性感染 (Hospital-Acquired Infection）2.2.2 CDC：美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）2.2.3 PPE：个人防护装备（Personal Protective Equipment）3、医院感染管理3.1 环境与设备管理3.1.1 手术室内外的环境应保持清洁整洁，并符合卫生部门的要求。
手术室设备应定期进行维护和清洁消毒。
3.2 个人卫生管理3.2.1 医务人员应定期接受感染控制方面的培训，掌握正确的手卫生和穿着个人防护装备的方法。
3.2.2 下列人员应避免进入手术室：患有传染病、呼吸道感染症状的人员，包括发热、咳嗽、咳痰等；有皮肤感染、伤口、溃疡等的人员。
3.2.3 医务人员应定期进行健康检查，确保身体状况良好，并随时报告任何健康问题。
医院感染监测报告制度1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”，并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。
出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。
2.医院感染专职人员至少每____天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。
确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。
3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。
4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测(灭菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管)。
特殊科室加强特殊项目的监测(如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等)。
5.医院感染专职护士每月对重点病区(科室)(如。
供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。
6.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。
7.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。
8.每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的求。
9.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在____小时内及时上报给医院感染管理科或相应职能部门，并进一步做病原体的分型鉴定。
如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理科或相应职能部门应在____小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。
医院感染监测管理制度范本第一章总则第一条目的和依据医院感染监测管理制度的目的是确保医院内部对医院感染进行有效的监测和管理，保障患者和医务人员的安全。
本制度依据国家相关法律法规和卫生部门相关规定制定。
第二条适用范围本制度适用于医院各临床科室、医疗技术科室、药房、实验室等相关部门。
第三条定义（一）医院感染：指患者在接受医疗服务过程中，非自身携带的致病微生物定植或侵入机体引起的感染。
（二）感染监测：指对医院内部医院感染情况进行定期或不定期的监测和统计。
（三）感染管理：指对医院感染进行全面管理，包括感染预防、感染控制、感染处理等。
第二章医院感染监测责任第四条医院感染监测委员会的职责（一）召集和组织医院感染监测委员会会议，制定医院感染监测工作计划、流程和方法。
（二）审查和监督医院各相关部门按照医院感染监测工作计划进行监测和上报。
（三）统计、分析并报告医院感染监测结果。
（四）制定医院感染监测报告和相关资料，提交上级卫生主管部门。
（五）对医务人员进行医院感染监测培训和指导。
第五条相关部门的责任各临床科室、医疗技术科室、药房、实验室等相关部门应按照医院感染监测工作计划，负责监测和上报相关数据，并积极配合医院感染监测委员会的相关工作。
第三章医院感染监测工作流程第六条监测范围和对象医院感染监测的范围包括病房、手术室、ICU、门诊等各个操作区域。
监测对象包括患者、医务人员和医疗器械等。
第七条监测方法医院感染监测方法包括定期巡查、监测数据收集、病例调查等。
监测工作应采取定期或不定期的方式进行，确保对医院感染的监测全面有效。
第八条监测数据收集相关部门应按照医院感染监测工作计划，收集和上报感染相关数据，包括感染发生率、感染病例数、感染病例的病原学分析等。
第九条数据分析和报告医院感染监测委员会应对收集到的数据进行统计、分析和报告，及时发现问题和改进工作，确保感染情况的控制和管理。
第四章医院感染管理措施第十条医院感染管理制度医院应建立健全医院感染管理制度，明确相关部门的职责和工作流程，确保医院感染的有效管理。
医院感染监测管理制度范本第一章总则第一条为了加强医院感染的监测和管理，保障患者和职工的健康安全，依据相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院内所有医务人员和患者，包括门诊、住院及其他医疗服务环节。
第三条感染监测和管理工作应当充分保障医院全体医务人员的参与，建立全员参与的感染控制体系。
第四条医院感染监测和管理的原则是预防为主，责任到人，科学管理，依法行政，持续改进。
第五条医院应当建立健全感染监测和管理的组织架构，明确各级责任部门和个人的职责。
第六条感染监测和管理应当遵循科学的方法和规范，确保数据的准确性和完整性。
第七条医院应当根据感染监测和管理的需要，制定相应的预算，并配备必要的仪器设备和专业人员。
第八条医院应当加强与相关部门的协作，共同推进医院感染监测和管理工作。
第九条医务人员应当遵守本制度的各项规定，认真履行监测和管理职责，不得以任何理由逃避或者擅自变更。
第二章建立感染监测制度第十条医院应当建立感染监测制度，明确感染监测的对象、内容、方法和频次。
第十一条感染监测的对象包括医院内的患者、医务人员和设备。
第十二条感染监测的内容包括感染发生率、感染类型、感染部位、感染源和感染控制措施的执行情况等。
第十三条感染监测的方法和频次应当根据不同的感染类型和部位进行调整，确保监测的及时性和准确性。
第三章确定感染监测指标第十四条医院应当根据感染监测的需要，确定感染监测的指标，包括感染发生率、病原体分布、耐药性情况等。
第十五条感染发生率应当分为总发生率和部位感染发生率，分别监测和统计。
第十六条病原体分布指标应当包括常见病原体和罕见病原体的分布情况，以及不同种类病原体的耐药性情况。
第十七条耐药性情况指标应当包括细菌、真菌、寄生虫等病原体对不同抗生素的耐药情况。
第四章感染监测的数据采集和分析第十八条医院应当建立感染监测的数据采集系统，并保证数据的准确性和完整性。
第十九条医院应当定期进行数据的整理和分析，制定感染监测报告。
医院感染监测制度一、医院感染病例监测（一）各科室医师根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例并在24小时内报告感控办。
（二）感控办开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
（三）感控办每月对监测资料进行汇总、分析，每季度在《院感通讯》中将所有数据汇总，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈，监测资料应妥善保存。
（四）感控办开展医院感染的漏报调查，每年调查样本量不少于年监测病人的10%,漏报率应低于10%,医院感染发病率应低于10%,一类切口手术部位感染率应低于0.5%o二、灭菌效果监测（一）压力蒸汽灭菌：使用压力蒸汽灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测。
通用要求：灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。
（二）物理监测每锅进行，并详细记录灭菌物品和种类、数量、灭菌温度、维持时间和灭菌日期及操作者。
（三）化学监测每包进行，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。
预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。
（四）生物监测每周监测一次，紧急情况灭菌植入性器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。
5类化学指示物合格可作为提前放行的标志。
采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
（五）干热灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。
（六）低温灭菌监测：低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法。
通用要求：新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），检测合格后，灭菌器方可使用。
1、环氧乙烷灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次应进行生物监测。
医院感染监测制度一、总则为了加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
二、组织管理1. 医院感染管理委员会负责组织、协调和监督医院感染监测工作。
2. 感染管理科负责医院感染监测的具体实施工作。
3. 各临床科室负责人及医务人员应当积极配合感染管理科开展医院感染监测工作。
三、医院感染病例监测1. 感染管理科应当采取前瞻性监测方法对全院住院患者开展医院感染病例监测。
2. 临床主管医生根据《医院感染诊断标准》诊断医院感染病例，并通过电子信息报告系统及时报告感染管理科。
3. 感染管理科每月对监测资料进行汇总，对医院感染发病率、感染部位、高危因素等进行统计分析，并向分管院长、相关科室汇报和反馈。
4. 感染管理科每年组织进行一次医院感染现患率调查。
5. 感染管理科根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。
四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测1. 感染管理科定期对消毒、灭菌效果进行监测，并按照《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求进行。
2. 感染管理科怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标微生物检测。
3. 感染管理科对空气、物体表面、医护人员手等进行定期监测。
五、医院感染报告制度1. 临床医生发现医院感染散发病例时，应当及时填写《医院感染病例监测表》，并通过医院内部网上报到感染管理科。
2. 感染管理科对上报的医院感染病例进行汇总、分析，并及时发现并向科负责人报告医院感染的流行趋势。
3. 临床医生发现医院感染聚集性病例时，应当及时填写《医院感染暴发报告表》，并立即电话报告感染管理科。
六、培训和宣传1. 感染管理科定期组织医院感染监测相关的培训和宣传活动，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。
2. 各临床科室应当积极参加感染管理科组织的培训和宣传活动。
七、考核和奖惩1. 感染管理科对医院感染监测工作的质量和效果进行定期考核。
医院感染监测及掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保障医院患者、员工和访客的健康安全，有效掌控和防备医院感染的发生和传播，依据国家相关法律法规、卫生部门的规定以及医院实际情况，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部病区、科室、门诊和相关服务区域的工作人员和患者。
第三条定义1.医院感染：指患者在入院后、出院前或住院期间，与医院有关的新发生的感染。
2.医院感染监测：对医院感染的发生进行系统、连续的监测和分析。
3.医院感染掌控：通过采取一系列措施，降低医院感染的发生和传播风险。
第二章医院感染监测第四条感染监测职责医院感染监测以医院感染防控科为牵头，相关科室和病区负责搭配，具体监测职责如下：1.收集和整理医院感染相关数据，包含感染率、感染部位、病原菌分布等。
2.订立医院感染监测方法和流程，并进行培训和引导。
3.定期分析、报告医院感染监测数据，并提出相关改进措施。
第五条感染监测内容医院感染监测内容包含但不限于以下几个方面：1.感染部位监测：对各科室、病区的感染部位进行监测，如呼吸道感染、尿路感染等。
2.病原菌监测：对各种病原菌（细菌、真菌、病毒等）进行监测和分析。
3.患者感染率监测：统计各科室、病区的患者感染率，及时发现和处理高感染率病区。
4.感染事件监测：监测并调查医疗操作中可能引发感染的事件，如手术部位感染、导尿管相关感染等。
第六条监测报告和沟通医院感染监测部门应定期向医院管理层、相关科室和病区供应监测报告，并及时沟通感染监测结果、风险评估和处理建议。
第三章医院感染掌控第七条感染掌控委员会医院应设立感染掌控委员会，由医院管理层、感染防控科主任等构成，负责医院感染掌控的订立、实施和监督。
第八条感染掌控措施医院应采取一系列感染掌控措施，包含但不限于：1.遵从严格的手卫生标准，包含洗手、手消毒等。
2.供应符合规范的无菌产品和器械，减少交叉感染的风险。
3.建立完善的消毒和灭菌制度，确保医疗器械和设备的安全使用。
医院手术部位感染监测与防控制度为加强手术部位感染的防控，提高手术成功率，保障患者安全，根据《医院感染管理办法》及相关法规，特制定本制度。
1.手术部位切口定义根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。
（1）清洁切口指手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
（2）清洁-污染切口指手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
（3）污染切口指手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。
（4）感染切口指有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
2.诊断标准手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
（1）切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1）切口浅部组织有化脓性液体。
2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
4）下列情形不属于切口浅部组织感染:①针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
②外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
③感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。
（2）切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一: 1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。
同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
4）同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
手术室医院感染监测制度
手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。
应专人负责质量监测工作。
一、器械、器具和物品清洗质量的监测
日常监测
在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
定期抽查
每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
二、灭菌质量的监测
1、通用要求
⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。
⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。
并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
2、压力蒸汽灭菌的监测
⑴物理监测法
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
⑵化学监测法
①应进行包外、包内化学指示物监测。
具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。
通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
⑶、生物监测法
①每周监测一次。
②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。
生物测试包应侧放，体积大时可平放。
④快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
⑷灭菌器新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测、化学监测和生物监测。
物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。
对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。
结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。
试验组培养阴性，判定为灭菌合格；试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。
3、环氧乙烧灭菌的监测
⑴物理监测法
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
⑵化学监测法
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
⑶生物监测法
①每灭菌批次进行生物监测。
②用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。
常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。
灭菌周期完成后自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。
同时设阳性对照和阴性对照。
③结果判定：
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，判定为灭菌合格。
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
三、空气净化效果的监测：
监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次
Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次
洁净区域根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。
监测要求
1.Ⅰ级手术室和洁净辅助用房检测前，系统运行15min，其他级别手术室运行40min。
对全室表面进行常规消毒后进行。
2.当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别检测；当送风口分散布置时，全室统一检测。
3.不论用何种方法检测细菌浓度，都必须有2次空白对照。
第1次对用于检测的培养皿或培养基做对比试验，每批一个对照皿。
第2次是对操作过程做对照试验，每室一个对照皿。
监测方法
1.采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上。
2.采样点布置
3.用直径90mm培养皿在空气中暴露30min，盖好培养皿立即送检。
结果判定
根据中华人民共和国国家标准《医院洁净手术部建筑技术规范》，我国洁净手术室等级标准见下表。
四、物体表面的消毒效果监测
监测时间Ⅰ、Ⅱ级洁净手术室每月1次
Ⅲ、Ⅳ级洁净手术室每2个月1次
采样时间在消毒处理后。
采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L 磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各
涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。
剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。
门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。
采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
结果判定
洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。
五、医务人员手卫生效果的监测
监测时间每季度
采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。
采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
结果判定
卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/cm2。
外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
