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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》解读2014-04-20 国际糖尿病——2014年第四届早相胰岛素分泌论坛纪要编者按：观点的交汇总能迸发出新的火花，多元的视角定会拓展思维的疆界。
今日在风筝之都潍坊，内分泌科、肾内科、心内科专家齐聚早相胰岛素分泌论坛。
现场由郭晓蕙教授、侯宁宁教授、刘长山教授、王颜刚教授担任大会主席，谌贻璞教授、裴馰教授、姚斌教授和李建军教授发言。
“2型糖尿病治疗策略”、“合并心肾疾病糖尿病患者的治疗”、“早相胰岛素分泌测量与治疗”，这些临床上备受关注的问题有哪些新进展？专家们怎么看？精彩内容绝对值得期待。
这里，我们为您奉上有关2013年《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》（以下简称《共识》）的相关内容，袁琳教授、郭晓蕙教授在会上对《共识》进行了精彩解读。
《共识》制定背景●我国T2DM患者的慢性肾脏病（CKD）患病率高：胡仁明教授研究显示，上海市区30岁以上T2DM患者中CKD患病率可达64%。
●CKD为T2DM治疗带来严峻挑战，药物选择更需注意有效性和安全性，尤其是低血糖风险。
●中国当前缺乏关于T2DM合并CKD患者治疗的指南/共识。
《共识》制定目的●关注肾功能不全对降糖药物选择的影响●促进临床依据规范和循证证据选择药物●保护医患双方的利益《共识》制定过程历经半年的准备，《共识》由中国医师协会内分泌代谢科医师分会第二届委员会于2013年组织制定，全国19位内分泌科和肾内科专家参与。
《共识》制定充分参考国内外指南，历时半年多，几易其稿后正式公布。
对于口服降糖药物在T2DM合并CKD患者的应用，参考说明书、指南及经典专著（例如the Kidney），若缺乏用药经验，则依据从严原则，以保护医患利益。
《共识》对口服降糖药物选择的部分建议口服降糖药物种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著。
因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾病通常是根据白蛋白尿和/或 eGFR降低的存在，在没有其他主要肾脏损害原因的体征或症状的情况下做出的临床诊断。
糖尿病肾病的典型表现被认为包括长期糖尿病、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿，以及渐进性eGFR 下降。
然而，2 型糖尿病患者在诊断时可能存在糖尿病肾病征象，或没有视网膜病变。
eGFR 降低但无白蛋白尿在1型和2型糖尿病中经常被报道，而且随着美国糖尿病患病率的增加，eGFR 降低也越来越普遍。
活动性尿沉渣(含红细胞或白细胞或细胞管型)、蛋白尿快速增加或肾病综合征、eGFR快速降低或无视网膜病变(1型糖尿病)，对于具有这些特征的患者，应考虑转诊至肾病专科医生进行进一步诊断，包括肾活检的可能性。
1型糖尿病患者很少发生无视网膜病变的肾脏疾病。
在2型糖尿病，如肾活检所证实，视网膜病变对糖尿病引起的CKD仅具有中度敏感性和特异性（20）。
慢性肾脏病的分期1-2期CKD定义为eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的高蛋白尿证据，而3-5期CKD定义为eGFR范围逐渐降低（21）（图 11.1 ）。
在任何eGFR水平下，蛋白尿程度与心血管疾病(CVD)、CKD进展和死亡率的风险相关(7)。
因此，KDIGO(肾病:改善全球结局)建议采用更全面的CKD分期，纳入eGFR所有阶段的蛋白尿；该系统与风险更密切相关，但是也更复杂并且不直接转化为治疗决定(2)。
因此，根据当前的分类系统，必须对eGFR和蛋白尿进行量化，以指导治疗决策。
这一点也很重要，因为eGFR水平对于调整药物剂量或限制使用是必不可少的。
白蛋白尿的程度应影响降压药物选择或降糖药物的选择。
观察到的 eGFR 损失病史（这也与 CKD 进展和其他不良健康结局风险有关）和肾脏损害的原因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定。
急性肾脏损伤急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的诊断标准是血清肌酐在短时间内持续增加 50%或更多，这也反映为 eGFR 的快速下降（25,26）。
慢性肾脏病患者的营养评估和管理慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题，其发病率逐年上升。
对于慢性肾脏病患者来说，营养评估和管理是治疗过程中至关重要的环节，它不仅有助于延缓疾病的进展，还能提高患者的生活质量，减少并发症的发生。
一、慢性肾脏病患者的营养评估1、饮食史评估详细了解患者的日常饮食习惯，包括食物的种类、摄入量、饮食规律等。
这对于发现可能存在的营养问题和不良饮食习惯至关重要。
2、身体测量包括体重、身高、BMI（身体质量指数）、腰围等。
体重的变化可以反映患者的营养状况，尤其是在短期内体重明显下降可能提示营养不良。
3、生化指标检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等是反映蛋白质营养状况的重要指标。
此外，血肌酐、尿素氮、血钾、血钙、血磷等指标也能反映患者的肾功能和矿物质代谢情况。
4、主观综合评估（SGA）通过询问患者的饮食摄入、消化功能、活动能力、肌肉质量等方面的情况，并进行身体检查，对患者的营养状况进行综合评估。
二、慢性肾脏病患者的营养需求1、蛋白质由于肾脏功能受损，患者的蛋白质代谢会发生紊乱。
一般来说，未进行透析治疗的慢性肾脏病患者需要限制蛋白质的摄入量，以减轻肾脏的负担。
但过度限制蛋白质可能导致营养不良，因此需要在保证营养的前提下进行适量控制。
对于透析患者，则需要适当增加蛋白质的摄入，以补充透析过程中丢失的蛋白质。
2、能量充足的能量供应对于维持患者的体重和营养状况非常重要。
慢性肾脏病患者的能量需求通常根据其年龄、性别、身体活动水平、体重等因素进行计算。
3、矿物质（1）钾：高钾血症是慢性肾脏病常见的并发症之一。
患者需要限制含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆等。
（2）钙和磷：肾脏功能受损会影响钙磷代谢，导致血钙降低、血磷升高。
患者需要合理摄入富含钙的食物，同时限制含磷高的食物，如动物内脏、坚果等。
必要时，可能需要补充钙剂和磷结合剂。
（3）钠：限制钠的摄入有助于控制血压和水肿。
糖尿病相关肾脏病患者的健康干预【关键词】糖尿病肾病；健康干预糖尿病肾病（diabetic nephropathy，dn）是糖尿病（diabetes mellitus，dm）最常见的慢性微血管并发症之一。
多数研究认为30%-50% 糖尿病患者会合并糖尿病肾病，糖尿病肾病已成为肾功能衰竭的主要原因之一，也是糖尿病患者主要死亡原因之一[1]。
糖尿病患者一旦发生肾损害，则病情可进行性加重，临床表现为蛋白尿、水肿、肾功能减退至肾衰竭。
严格控制血糖水平、降低血压、改善血液动力学紊乱、降低血脂无疑对控制糖尿病肾病的进展起着重要作用。
，糖尿病肾病患者对糖尿病知识的缺乏，是患者病情发展的危险因素，正确的健康干预在预防糖尿病肾病中起着不可替代的作用。
为了提高糖尿病肾病患者的生活质量，我们对120 例糖尿病肾病患者进行了有针对性的健康干预，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法2007 年9 月至2010 年5月对120 例住院患者进行了健康干预，其中男58 例，女62 例，平均年龄64. 5 岁，均为糖尿病肾病患者，取得满意效果，随访98 例，院外生活质量良好1.1心理护理糖尿病肾病为糖尿病的慢性并发症之一，多见于糖尿病病程超过10年者，因患者病史时间长，治疗费用高，经济负担重，常伴有不同类型心理障碍，加之对治疗及预后缺乏信心，从而产生焦虑、恐惧、绝望心理，护理人员应同情患者，用亲切的语言安慰患者，使其对护理人员产生信赖感。
建立良好的护患关系，对其做到耐心、细致的解释工作及热情周到的服务。
在护理时我们给予关心、体贴、照顾和尊重患者，消除了患者的悲观和失望，并树立战胜疾病的信心，能以积极的态度配合治疗。
1.2健康教育健康教育在糖尿病肾病的预防中的作用举足轻重，要让患者认识到糖尿病肾病是慢性病，它是糖尿病的严重并发症，但并非不治之症，使其了解治疗的目的、重要性和长期性，以及患者目前的现状，要使患者理解饮食控制和定时复查的的重要性。
