医疗机构名称申请核定表

1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。

2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。

3. 最后说明已满足申请条件，望批准。

以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示**医保中心（劳动局）：**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。

鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书；6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；7、符合医疗机构评审标准的证明材料；8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；9、对医疗保险的内部管理制度；10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；11、常见疾病诊疗常规及护理常规；12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。

申请设置医疗机构申报材料申请设置人:联系人：联系电话：申报日期：年月日申报材料目录一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告四、建筑设计平面图及方位图五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式）六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,须提交由各方共同签署的协议书; 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明.资料1设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2。

设置单位(人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5。

名称：填写申请的医疗机构的名称；6。

选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7。

所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个）a。

全民b。

集体c。

私人 d.中外合资（合作) e.其他；8。

经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10。

服务对象：(只能填报一个）a。

社会b.内部；11。

诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

资料2医疗机构设置可行性研究报告医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容:（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八)拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；(十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2
设置医疗机构审核意见表。

基本医疗保险定点医疗机构申请表
医疗机构名称：
申请日期：
附件2
AA省基本医疗保险定点零售药店
申请表
药店名称：申请日期：
经营模式
全国连锁（），全省连锁（），全市连锁（），
单体经营（）
经营范围
本店员工情况
合计人，其中：执业药师人，药师人，
其他人员人。

经营药品品种
情况
药品总数，其中西药，中成药，中药饮片。

上年度销售情况销售总额万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品万元。

药店
基本情况介绍
评估情况
公示情况
附件3
AA省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表
医疗机构名称：评估时间：评估专家：总分：100分(门诊90分) 得分：
序号评估项目评估标准得分
1 规划布局（8
分）
开业时间
（1）3年以上，得4分；
（2）2年至3年以内的，得3分；
（3）1年至2年以内的，得2分。

备注：第9、12、17项指标仅考核住院医疗机构，共10分。

附件4
AA省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
药店名称：评估时间：评估专家：总分：100分得分：。