药学部质量与安全管理实施方案
一、药学部全面质量管理方案
药学部全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品配置、临床药学等工作的全过程进行质量管理（微观上的管理）和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理（宏观上的管理）。药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药学部全面质量管理组织及任务
1、全面质量管理小组的组成：在院质控小组的领导下，成立部质控小组。组长由部主任担任，副主任担任副组长，各室组组长任组员。
2、质控小组的主要任务是：定期（每月一次）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期（每月一次）下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标：
1、药学工作质量考核主要指标
1.1 调剂：处方合格率>=95%（抽查100张处方）；处方出差错率<1/10000；饮片中药处方称量误差<5%。调剂处方每月23000张。
1.2 PIVAS和制剂（含煎药、膏滋、静脉集中配置）：每月配置静脉用输液4800袋，发出药剂质量合格、完整清晰标签。
1.5 药品仓库：从规定配送公司进药，无“三无”（无生产日期、无批准文
号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。及时上报上级卫生行政部门各类电子报表。
1.6 会计室：账目清楚、数据真实可靠。账务相符，定期（每月）盘点与上报各种相关报表。按照国家物价政策进行药品价格管理。做好处方档案管理，做好药品分类分级工作及医保药品对照工作。
1.7 临床药学：对抗菌药物、心脑血管类及中药注射剂等药物的相互作用、配伍禁忌进行监测和指导，加强抗菌药物专项整治工作和医院合理用药绩效考核工作，每月按时向国家卫计委上报抗菌药物临床使用监测报表。进行临床药物血药浓度监测和ADR监测，保证临床合理用药。每年提交一份监测报告，每两月编发一期《药讯》和向上级ADR监测中心报送ADR报告表。
2、药学工作管理情况考核主要指标
2.1 特殊药品管理：麻醉、一类精神药品管理“五专”（专方、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
2.2 调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期盘点，整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行国家处方管理办法和处方点评管理规范，处方调配严格执行“四查十对”制度。
2.3 PIVAS和制剂：严格按既定《医院制剂管理规范》和《静脉药物集中配置管理规范》做好配置全过程的控制，特别是制定SOP，确保制剂质量符合规定。生产记录真实完整，审核签字手续健全。
2.4 药库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，定期盘点，帐物相符，有冷藏设备和监控设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。抗菌药物品种不超过50品种，购进药品严格保证一品两规，医院常用药品目录控制在1200个品规。
2.5 会计：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计等工作。报账手续完备，原始凭证完整。
2.6 临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制药剂（膏滋剂）的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。
2.7 严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
(三) 药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1、加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。
2、组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3、搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化。使各项质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
4、抓好事后控制：科室质控小组定期检查全科各部门工作质量和安全管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并向上级汇报。
