肺结核影像诊断2017

肺结核影像诊断标准中华医学会放射学分会传染病放射学组，中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会，中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会，中国性病艾滋病防治协会感染（传染病）影像工作委员会，中国医院协会传染病分会传染病影像学组，北京影像诊疗技术创新联盟【摘要】肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，也是全球十大死亡原因之一。

早期精准诊断有助于减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率，因而制订肺结核影像学诊断标准意义重大。

本标准基于循证医学指南及标准制定的方法学，参照2011年牛津大学循证医学中心证据分级标准和国际评估、发展和评价分级（GRADE）工作组推荐意见形成的方法学，并根据2017年11月9日国家卫生和计划生育委员会发布的肺结核诊断标准，最终形成推荐意见，包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎的影像表现、疑似病例、影像诊断病例、确诊病例诊断标准及影像学鉴别诊断等，为肺结核的临床影像诊断和鉴别诊断提供科学依据。

【关键词】肺结核；影像诊断；诊断标准肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，对其治疗和控制尚具挑战。

结核分枝杆菌通过呼吸道飞沫传播，最常累及肺。

全球每年仍有近千万人感染结核，中国是全球结核病高负担国家之一，位居第二。

延迟诊治会导致大量具有传染性的肺结核患者成为新的传染源，从而使其发病率又进一步提高，形成恶性循环，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。

影像作为肺结核诊断的重要组成部分，是临床上诊断、鉴别诊断、疗效评价及肺结核筛查的主要和常用手段。

因此，制订肺结核影像学诊断标准，对肺结核的精准分型影像学诊断与鉴别诊断、疗效评价等具有重大意义，同时也是对国家肺结核诊断标准与肺结核影像学及分级诊断专家共识的完善和有效补充。

3．纵隔和／或肺门淋巴结增大：
①两侧纵隔淋巴结增大 ②肺门及纵隔淋巴结肿 ③一侧纵隔淋巴结肿大 ④一侧肺门淋巴结肿大 上纵隔淋巴肿为主需与恶性淋巴瘤鉴别 两侧肺门淋巴结肿大不易与结节病区别 一侧肺门淋巴结肿大需与肺癌转移鉴别
增强扫描示隆突下、左肺门多发肿大融合 呈团块影淋巴结呈环形强化，其内为低密 度影，左上叶开口处见一外压性气管狭窄。 左侧管壁光滑，强化后清晰可见。
肺பைடு நூலகம்核的并发症
1．肺不张：
①肿大的肺门淋巴结压迫所致 ②肺门淋巴结坏死破入支气管 ③支气管结核性溃疡肉芽形成
2．肺气肿：
①局限性肺气肿 ②肺大泡 ③肺气囊肿 ④代偿性肺气肿
3．支气管结核：
①肺内的病灶扩散侵及支气管 ②空洞灶直接侵入引流支气管 ③邻近干酪化淋巴结直接侵及 ④结核杆菌血行播散到支气管
临床表现
可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、
消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。
结核病的分类
1. 原发型肺结核(Ⅰ型) 原发综合征 胸内淋巴结结核
2. 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 急性粟粒型 亚急性或慢性血行播散型
3. 继发型肺结核（Ⅲ型） 渗出浸润为主型 干酪为主型 空洞为主型
结核空洞
干酪性空洞可以呈圆形、椭
圆 形 或 不 规 则 形 ， 其 大 小 为 2— 3cm。在X射线上表现为空洞壁较 厚。
干酪性空洞
纤维性空洞亦可呈圆形、椭
圆形或不规则形。洞壁较薄，一般 约1—3mm。纤维空洞周围有条索 状阴影，这些X射线表现的病理基 础是纤维组织的增生。
纤维性空洞
慢性纤维空洞型肺结核
结节状阴影是大体病理标本上的小结 节状病灶的直接反映。直径在1cm以下， 常为多发。病灶的边缘多较清楚，但也有 结节状病灶边缘比较模糊。

结核病分类相关概念界定
➢ 活动性结核病：具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
➢ 结核分枝杆菌潜伏感染者: 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结 核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
➢ 非活动性肺结核病： 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性， 影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变。 钙化灶 索条状病灶 硬结性病灶 净化空洞 胸膜增厚粘连或伴钙化
涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件单 位要做菌型鉴定
h
28
萋-尼抗酸染色结果报告（10×100视野观察结果）
视野 数量 300 300 100
10 1 1
WS288-2008
细菌 数量
报告描述
未发现
抗酸染色阴性（－）
1~8
报告具体数字
3~9
抗酸染色阳性（＋）
1~9
抗酸染色阳性（＋＋）
1~9 抗酸染色阳性（＋＋＋） ≥10 抗酸染色阳性（＋＋＋＋）
纤维空洞性肺结核和毁损肺等 ➢ 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 ➢ 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
h
15
结核病分类相关概念界定
➢ 初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者 ➢ 复治结核病，指符合下列情况之一：
h
21
2.1 肺结核诊断依据--流行病学史与症状
➢ 肺结核患者接触史
➢ 呼吸道症状： 咳嗽咳痰（≥2周） 痰中带血 咯血 喘鸣/呼吸困难

实用肺结核病影像学诊断图谱（二）病例男性，26岁。

咳嗽、痰中带血1天。

图(1)后前位胸片左侧第3前肋间内带近心缘旁见约3.0cmx3. 0cm 圆形阴影，边界清晰，无明显分叶及毛刺，密度不均匀。

病灶周围可见散在结打影图(2)左侧位片病灶位于左下叶背段图(3) CT肺窗左肺下叶背段见一约3.0cm x3.0cm类圆形或球形阴影，边缘光整，无明显分叶及毛刺，其内见透光区，周围见结节状、斑片样卫星灶，密度不均图(4) CT纵隔窗左肺下叶病灶内见小透光区，后缘与胸膜粘连，局部胸膜增厚检查结果：痰集菌抗酸杆菌检查阳性；痰结核分枝杆菌快速培养(BACTEC 960)阳性；药物敏感试验：对链霉素、异烟朋\利福平、乙胺丁醇均敏感。

诊断：继发性肺结核，左下结核球，涂(+ ),培(+ ),初治图(5)抗结核治疗2个月后胸片病灶有所吸收图(6)抗结核治疗4个月后胸片病灶明显吸收图(7)抗结核治疗疗程结束时胸片病灶基本吸收病例女性，28岁。

发热、胸痛3天。

图(1)后前位胸片右肺第二前肋冋中外带见约2. 1cm x 1.9cm类圆形结节阴影，密度较淡，轮廓尚清图(2)右侧位片病灶位于上叶前段图(3) CT肺窗右肺上叶前段2. 1cm Xi. 8cm类圆形结节阴影, 边缘光整，无明显分叶，外缘紧贴侧胸壁图(4) CT增强纵隔窗右肺上叶前段类圆形结节影，边缘光整，无分叶，无明显强化，外缘紧贴侧胸壁。

气管分叉前见直径约1cm大小的淋巴结检查结果：行右肺上叶部分切除术,手术病理示：病灶干酪样坏死,周围有纤维包膜诊断：继发性肺结核，石上结核球病例女性，36岁。

低热、咳嗽、胸痛2天。

图(1)后前位胸片右肺第3前肋间内带肺门处见约3. 1cmx3.7cm 类圆形阴影，边界光滑，无明显分叶及毛刺，其中央可见透区，余肺野未见异常图(2) CT肺窗右肺叶背段见3.0cm X 3.8cm类圆形阴影，边缘光整，无明显分叶及毛刺，其中央见透亮的空洞，并见气液平,周围有卫星灶。