第２４卷 肝胆胰外科杂志 第１期 Ｉ型：肝总管交汇处损伤，左右肝管还相连或左 右肝管已分离，包括右肝管损伤；Ⅱ型：肝总管损伤； Ⅲ型－肝总管、胆囊颈管、胆总管，三管交接处损伤； Ⅳ型：十二指肠后壁以上的胆总管损伤；Ｖ型：胰后 段或胆总管末端损伤。按损伤程度可分部分裂伤或断 裂，以Ｉ１或Ｉ２、Ⅱ１或Ⅱ２表示；若伴有血管损伤则 以ＩＡ或ＩＶ、ⅡＡ或ⅡＶ来表示。这样，不但便于记 忆而且对于手术治疗方式的选择也有帮助。损伤部位 越高或越低的处理都比较困难。 ４胆管损伤的预防 （１）良好暴露：清楚地显露手术野是手术取得成 功的重要条件，所以首先要求有良好的麻醉很重要， 近代多用连续硬脊膜外加气管插管、静脉滴注全身麻 醉可使腹壁松弛达到满意的暴露、而且有用药量少、 复苏快的优点；其次应教会手术助手和依靠手术助手 的有力帮助也非常重要。 （２）思想重视：回顾分析胆管损伤发生的情况发 现，择期手术发生的多、急症手术发生的少；单纯性 胆囊切除的多、复杂性困难的少；术后发现的多、术 中发现的少；过于自信已熟练掌握手术的多、刚掌握 而小心谨慎的少；虽然在临床上不尽然如此，但也反 映出医师在手术时存在麻痹、疏忽的思想状况。所以 要求每一个医师对每一个病例的手术都要从零开始， 做到高度重视才能保证手术的成功。 （３）操作要点：首先要显露Ｃａｌｏｔ三角，剪开胆 总管前浆膜，清楚地辨认其解剖结构和有无变异，寻 及胆囊颈管后套以丝线，一定要看清胆囊管、肝总 管、胆总管“三管”交汇处，距其０．５ ｃｍ结扎、切断 胆囊颈管，不过长或过短。 （４）顺行性胆囊切除有困难时可改行逆行性胆 囊切除，或顺、逆相结合办法切除胆囊；因组织粘连 实在无法显露Ｃａｌｏｔ三角时，可施行胆囊大部切除术， 石炭酸、酒精烧灼囊壁后在腔内缝扎胆囊颈管。 （５）术中出血时不要盲目钳夹，术者可将左手 食、中两指伸入Ｗｉｎｓｌｏｗ孑Ｌ和大拇指对捏阻断出血后 再慢慢松开手指，看到出血点再作准确钳夹血管和缝 扎 ５胆管损伤的诊断 （１）术中发现：胆囊切除术后均应常规使用干白 纱布揩净术野，不仅观察出血予以止血，还应查看有 无胆汁渗漏，对胆总管切开探查者，应伸人导尿管到 胆总管末端注入生理盐水，观察后腹膜有无水肿，必 要时可注入稀释的美兰溶液，更易发现有无胆管末端 损伤，如此可及时发现胆管损伤并作出适当处理，以 免日后发生并发症，再处理时就更困难。 （２）术后早期诊断：多在术后１ ３ ｄ内发现胆漏、 胆汁性腹膜炎，对胆管末段穿通伤者可发生高烧、出 现后腹膜炎症感染症状。可作Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＣＰ、Ｔ 管造影、腹腔穿刺引流、口服美兰溶液等作出诊断。 （３）术后远期诊断：对术后数月或数年出现胆道 梗阻性黄疸、反复发生胆管炎者，应作Ｂ超、ＣＴ、 ＭＲＣＰ等检查以明确诊断。 ６胆管损伤的治疗 １ 根据胆管损伤的部位、损伤的程度、损伤发现的 早晚、以及患者的全身情况等复杂问题，决定应采相 应性的处理方式。一般在明确胆管损伤后的处理，要 考虑下面的几个问题，才能达到良好效果。 ６．１手术医师的选择首先是选择胆道外科专业有经 验的医师协助处理，争取一次手术成功很重要。 ６．２手术时机的把握 （１）及时发现即时处理：此时管壁组织无炎症水 肿，是胆管损伤修复的最佳时机。只要采取相应的手 术方式，操作得法，成功率很高。 （２）术后发现早期处理：术后２４～４８ ｈ内发现胆 管损伤，出现胆漏、胆汁性腹膜炎或阻塞性黄疸，应 早期进腹处理。术后１周内出现梗阻性黄疸，患者全 身状况尚好者，右上腹局部无明显炎症者亦可考虑早 期处理。 （３）术后发现后期处理：胆管损伤的远期表现主 要是局限性胆瘘长期不愈，以及胆管狭窄性黄疸或反 复发作性胆管炎，应在术后３－６个月后再考虑手术治 疗。 ６．３手术方式的确定 （１）对急性胆汁性腹膜炎，应急诊再次行剖腹手 术，以引流为主。 （２）一般情况差的胆漏患者，亦应先以引流为 主，待３个月状况良好后作二期处理。 （３）对术中即时发现或术后早期发现或术后晚 期发现者，可根据具体情况考虑以下手术： ①胆管侧壁横缝修补：适用于术中发现而胆管 壁无缺损者，但在其远侧应置Ｔ管引流为妥。 ②胆管对端吻合术：适用于损伤的胆管远段通 畅，胆管两端口径相当者；其术后再狭窄率为８．３％。
浙江ｌｌ缶床医学２０１４年２月第１６卷第２期
生长抑素等保守治疗２周后治愈，另１例在保守治疗 过程中感染逐渐加重，改手术治疗穿孔修补后十二指 肠憩室化，胆总管Ｔ管引流，后腹膜三腔管冲洗吸引
引流，术后空肠造瘘管营养支持。
２结果
本组１６例均康复出院，除２例术后并发切口感
染外，无其他相关并发症。随访ｌ４例，失访２例，随
访时间１～７年，平均５．２年，１例术后２年结石复发， 行ＥＳＴ取石，无反复胆管炎及胰腺炎发作病例。
３讨论
医源性胆总管末端损伤常位于胆胰结合部，此部 位结构复杂又隐匿在腹膜后，损伤后不易发现。如术 后再发现，可因溢出的消化液中胰酶被激活，导致腹
腔、腹膜后组织坏死、感染，处理不当时导致严重后果， 甚至死亡，所以是胆道手术中的严重并发症。 ３．１ 医源性胆总管末端损伤的原因本组资料表明开
腹胆总管因结石探查时取石钳与Ｂａｋｅｒ探条的直接损 伤是主要原因，占７５％（１２／１６），胆道内结石常会引
起胆管壁炎症，使管壁脆弱，如术者操作粗糙，极易 损伤胆管，尤其末端结石嵌顿，取石钳方向不正确， 未对准结石，容易穿出胆总管。本组１例，术者企图
用Ｂａｋｅｒ扩张器将嵌顿的结石推人十二指肠而导致穿 孑Ｌ。扩张器头端细而光滑，无法顶住质硬的球状结石，
所以这是一种非常危险的操作。此外，目前临床上使 用的国产取石钳只有一种型号，其前端弯度不够，极
度肥胖患者腹壁厚，胆总管位置深，取石钳很难适合
胆总管的走向进人其末端，勉强插入也很难调整方向， 取石过程中也易引起胆管的损伤。本组ＥＳＴ致胆总管 末端穿孔４例，２例系Ｏｄｄｉ’ｓ括约肌切开过大，２例
系拉出较大结石时撕裂伤。 ３．２医源性胆总管末端损伤的诊断本组及时发现及
时处理１４例，术后恢复均顺利，术后无并发症。本 组３例Ｂａｋｅｒ探条穿出至手术野中及ＥＳＴ术中导丝显 影于胰胆管外及２例取石后胆道镜检查胆道是否有残
留结石时偶然看到异样于胆管壁的组织，这些都是穿
・２３６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３ Ｆｅｂ．２０１０
医源性胆管损伤２例早期诊断及处理的探讨
刘仁强 陈云端（仁怀市人民医院外一科贵州 仁怀５６４５００）
【关键词】 医源性胆管损伤早期诊断处理
医源性胆管损伤，在胆囊切除术中时有发生，一旦 发生则改变了原发病的治疗效果，造成病人极大痛苦，
甚至死亡。所以，早期诊断和恰当的处理是取得较好疗 效的关键。胆管损伤是多样化、千差万别的。手术中胆
管完全横断损伤容易早期诊断，术中即能发现、处理，而
且容易取得良好的诊治效果，而胆管的部分损伤，尤其
是术中胆管受到电凝灼伤，术后发生穿通者的早期诊断 较为困难，处理棘手，后果极差。
１病例资料 例１，男性，４２岁，肥胖体形。于２００９年６月因反
复右腹疼痛５年，加重伴高热２ ｄ入院。患者５年前无
明显诱因开始出现右上腹疼痛，尤以进食高脂餐后症状 明显，未引起重视。２ ｄ前因暴饮暴食后出现右上腹持
续疼痛，阵发性加剧，伴高热，门诊以慢性胆囊炎急性发 作收住院。人院后禁食、输液、抗感染治疗２ ｄ后症状
缓解。Ｂ超检查发现胆囊肿大，胆囊内有多个结石。第
３天行开腹胆囊切除术，术中见胆囊炎性水肿，周围组 织粘连严重，胆囊三角区（ＣａＬｏｔ三角区）解剖不清，逆
行切除胆囊，安放烟卷引流条。术后第１天烟卷流液 多，似混有胆汁，同时病人诉伤口及腹部疼痛，尤以右下
腹为重。考虑为伤口牵涉所致。术后第３天，患者翻身
时由引流口流出胆汁约５００ ｍｌ，此时考虑为胆漏。拔除 烟卷引流条换乳胶管引流。换管当天引流量明显减少，
认为胆漏已闭。以后２ ｄ因无胆汁引出而拔除引流管，
但患者病情并无好转，且出现发热，体温３８．６￣Ｃ，腹部不 适、腹胀，考虑肠粘连，给予禁食、输液等处理。术后第
８天，腹胀、腹痛加重，脉速、呼吸急促，腹部叩诊有移动 性浊音。Ｂ超提示腹腔内大量积液，右下腹穿刺抽出胆
临床医学 腹胆囊切除术中肝外胆管损伤诊断和处理 黎志胜 （湖南省宁远县人民医院 湖南永州４２５６００） 【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的临床诊断处理。方法 本次研究选择我院２００６年１月至２０１１年１月收治的 腹腔镜胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者２Ｏ例，对其临床资料进行回顾性分析。结果本组２０例患者中，均于术后１—３周出院，置Ｔ 管患者拔管时间为２．９周～９个月。术后再次手术ｌ例，术后胆管炎反复发作２铡，术中发现胆肠吻合口如针眼大小狭窄，采取胆道成形术 后康复出院。患者行０．５～９年的随访，无异常情况发生。结论本次研究中肝外胆管损伤采用腹胆囊全切除进行治疗，需对其病因病情 进行明确诊断，制定针对性的措施，在术中精细操作对肝外胆管损伤进行预防，术后对并发症发生情况进行密切观察，可明显提高临床治 愈率，改善患者生存质量。 【关键词ｌ腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管损伤 诊断 处理 【中图分类号ｌ Ｒ６ ５ ７．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号ｌ Ｉ ６７４－０７４２（２０１ ２）０３（ａ）－Ｏ０６６－－０１ 近年来，社会经济的飞速发展带动了医疗科技的进步，胆囊炎 和胆囊结石检出率在日益增加，在腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中，肝 外胆管损伤较为严重，对损伤进行明确诊断和采取有效的方法处 理是治疗的关键…。本次研究选择我院２００６年１月至２０１ １年１月收治 的腹腔镜胆囊切除术导致肝外胆管损伤的患者２０例，对其临床资 料进行回顾性分析，现总结报道如下。 １ 资料与方法 １．１ 一般资料 本组患者２０例，男８例，女ｌ２例，年龄２ｌ～６７岁，平均３６．８岁， 均为腹腔镜切除术导致肝外胆管损伤。术中均未及时发现肝外胆 管损伤，其中术后半个月出现腹痛ｌ例，行三管汇合区胆管外侧壁 探讨发现有一处针尖大小的缺损。术后ｌ～２７ｄ行再次手术，平均 ７．１ｄ。 １．２ 方法 共发生胆（肝）总管横断６例，胆总管上部为横断部位，部分长度 为ｌ～１．５ｃｍ的切除残留肝总管被丝线结扎或钛夹夹闭，行Ｔ流， Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ肝门部胆管空肠吻合。对侧壁损伤进行处理时，三管 汇合部因ＬＣ胆囊管根部上夹导致损伤者１Ｏ例，约１．５ｃｍ狭窄长度， 约周径的ｌ／２为缺损部位，在损伤胆管近端有穿孔分布，大小约为 ２ｍｍ，有胆汁溢出表现时，采取胆总管Ｔ管引流术，采用肝十二指 肠韧带修补及带蒂大网膜覆盖固定对胆管缺损处进行处理。ＬＣ管 外侧壁呈针尖大小的缺损４例，估计为胆囊动脉分支损伤出血电 灼或误伤所致，行右肝下引流，胆总管Ｔ管引流。 ２结果 本组２０例患者中，均于术后１～３周出院，置Ｔ管患者拔管时间 为２．９周～９个月。术后再次手术ｌ例，术后胆管炎反复发作２例，术 中发现胆肠吻合ＦＩ如针眼大小狭窄，采取胆道成形术后康复出 院。患者行０．５～９年的随访，无异常情况发生。 ３讨论 肝外胆管在腹胆囊切除术中损伤的主要因素包括结石嵌顿导 致结缔组织增生、Ｃａｌｏｔ三角严重粘连、胆囊颈部炎性水肿造成局 部解剖发生变异【２】。同时胆总管被胆囊壶腹位置异常覆盖，患者肥 胖，大量脂肪在ｃａ１０ｔ三角堆积，对胆囊Ｃａｌｏｔ三角显露的方法不恰 当，误认胆总管为较长的胆囊管行剪伤或钳夹，采用电凝进行止 血时将胆管壁灼伤坏死也是肝外胆管损伤的原因［３】。患者在胆管 损伤术后若出现黄疸明显、体温升高、腹腔引流出胆汁或腹膜炎 体征时对再次手术进行选择并未存在一定难度。但患者在病发胆 ６６ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 漏时腹膜炎体征并不明显，若疑似者可留院察看，要对患者各项 指标进行综合分析后再对是否采取手术治疗进行确定。一旦肝外 胆管损伤明确，需尽量实施手术，以保证成功率。 对肝外胆管损伤进行预防，包括术前仔细检查，严格选择腹腔 镜手术指征，排除如体温异常、急性发作在３ｄ以上，腹膜炎体征较 为明显，胆囊颈部结石行Ｂ超检查显示有结石嵌钝，并有炎性肿块 形成。同时在行腹腔镜手术时还需对中转手术的指征进行掌握， 减少失败率。不能明确Ｃａｌｏｔ三角时需及时行中转开腹治疗，在切 除胆囊后，对创面有无胆漏进行仔细检查，并认真观察切除的胆 囊，若怀疑胆漏及胆管损伤者，需行开腹探查。加强术中细微操作 及配合，以降低胆管损伤的发生率，高度集中注意力。仅限于在安 全区内对胆囊管进行剥离，对远端胆囊管的显露范围进行选择 时，以能可靠结扎或上夹，剪断为佳，通常不采用过多解剖处理， 操作中避免将大块组织行切断钳夹。对胆囊牵拉时需力度适宜， 避免胆总管与胆囊管夹角因牵拉而减少，防止将肝外胆管误诊为 胆囊管行结扎或夹闭，观察胆囊管汇合部与肝外胆管上方是否空 虚，在对胆囊管钛夹在腹腔镜施放时。在术中进行止血处理时禁 止盲目电凝或钳夹，应行反复冲洗，出血部位清晰后再行电凝或 钛夹。为防止钛夹脱落或热力扩散，将胆管灼伤，需避免钛夹脱 落。 本次研究中采用腹胆囊全切除对肝外胆管损伤进行治疗，需 对其病因病情进行明确诊断，制定针对性的措施，在术中精细操 作对肝外胆管损伤进行预防，术后对并发症发生情况进行密切观 察，可明显提高临床治愈率，改善患者生存质量。 参考文献 ［１１徐德征，胡铭荣，杨含维．医源性胆管损伤的诊治：附５２例报 告［Ｊ】．中国普通外科杂志，２００５，１４（１）：４７～５０． 【２】Ｖｅｃｃｈｉｏ Ｋ，Ｍａｃｆａｄｙｅｎ ＢＶ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ４０ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅａ ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｓｅｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９８，１ ２（５）： ５４７～５５１． ［３】Ｋａｎａａｎ ＳＡ，Ｍｕｒａｙａｍａ ＫＭ，Ｍｅｒｒｉａｍ ＬＴ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｃｏｎ— ｖｅｒｓｉｏｎ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｏ ｏｐｅｎ ｃｈｏｌｅｃｙｓｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｒｅｓ， ２００２，１０６（１）：２０～２４． 【收稿日期】２０１１—１１－２１
