仲裁申请书(工伤赔偿)

第1篇

尊敬的劳动能力鉴定委员会/仲裁委员会：

我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生年月：（出生年月），民族：（民族），住址：（住址）。因（事故发生单位名称）在我单位工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出工伤鉴定及仲裁申请。

一、事实与理由

1. 事故发生经过

（1）事故发生时间：（事故发生时间）

（2）事故发生地点：（事故发生地点）

（3）事故发生原因：（事故发生原因）

（4）事故发生后，我单位及时组织救治，并按规定向当地社会保险行政部门报告。

2. 事故发生后情况

（1）事故发生后，我单位积极配合相关部门进行调查，并按规定向当地社会保险行政部门提交了相关材料。

（2）我单位已为申请人支付了医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用。

（3）我单位已按照相关规定，为申请人办理了工伤保险待遇。

3. 申请人受伤情况

（1）事故发生时，申请人正在（工作内容）。

（2）事故发生后，申请人被诊断为：（受伤部位及诊断结果）。

（3）申请人目前治疗情况：（治疗情况及治疗效果）。

4. 申请人要求

（1）请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

（2）如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

二、证据材料 1. 申请人身份证复印件

2. 申请人劳动合同复印件

3. 申请人工资支付证明

4. 事故发生证明材料

5. 申请人就医证明材料

6. 申请人治疗费用发票

7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明

8. 其他相关证明材料

三、请求事项

1. 请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

2. 如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

四、仲裁费用

申请人已按规定缴纳仲裁费用。

特此申请。

申请人：（签名）

联系电话：（联系电话）

日期：（申请日期）

工 伤 仲 裁 申 请 书

申请人： ，男，出生 ，汉族， 住址:

身份证：

被申请人： 住所： 法定代表人： 联系人：请求事项：

一、要求被申请人向申请人支付一次性伤残补助金：36000元（4500元/月*11=49500元）

二、要求被申请人向申请人支付一次性医疗补助金36000元（4500元/月*10=45000元）

三、要求被申请人向申请人支付一次性就业补助金36000元（500元/月*10=45000）

四、要求被申请人向申请人支付停工留薪待遇48000元（4500元/月*20=90000元）

五、要求被申请人向申请人支付被迫解除劳动合同赔偿金（4500元/月*4=18000元，工作两年）

六、要求被申请人向申请人支付护理费118元/天*200=23600元）

七、要求被申请人向申请人支付住院伙食费6250元（125天*50元/天）

八、要求被申请人向申请人支付住宿、交通费5000元（异地处理工伤治疗）

九、要求被申请人向申请人支付营养费5000元

十、要求被申请人向申请人支付后续治疗费20000元

共计：312350元

事实与理由：

2013年3月申请人到被申请人处从事杂工工作，月工资4500元，被告与原告签订书面劳动合同，不明确是否购买了工伤保险，被申请人申请了工伤认定并且做了劳动能力鉴定，确认原告与被告之间存在劳动关系。

2015年4月30日原告在被申请人承建的中泰财富湘江工地工作时受到事故伤害，送往株洲市中心医院住院，住院125天，医疗费用全部由被申请人支付。株洲市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论书确认原告劳动功能障碍程度为八级。

请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。

此致

**市劳动人事仲裁委员会

申请人：

第 1 页 共 8 页 关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕

工伤仲裁申请书1

申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人：_省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁恳求事项:

1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。详细如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月；

2、一次性就业补助金3000元×9月；

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同第 2 页 共 8 页 时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！

申请人：

日期：

工伤仲裁申请书2

申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。

法定代表人：徐__。

恳求事项：

1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。 第 3 页 共 8 页 事实与理由：

申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

工伤赔偿仲裁申请书3篇

篇一：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：保xx 男 汉族 生于1971年10月4日 系

xx装卸运输服务公司职工 现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx

被申请人：xxx装卸运输服务公司

住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx

申请事项：

1、 依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用

元；

2、 依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前

期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14

天*80元/天=1120元)；

3、 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资

3000元/月*12个月=36000元；

4、 依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/

天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天

=1290元；

5、 依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助

金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000

元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；

以上五项合计：126310元。 事实与理由：

2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致

xxx县劳动争议仲裁委员会