骨科病历书写 PPT课件

Biblioteka 格式不规范缺乏个性化
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。

病例汇报
患者女，67岁，主因“摔伤致右膝部疼痛伴活动受限 2小时”入院。 查体：右膝部肿胀，压痛，膝关节活动受限。 高血压病史，最高180/140，自服罗布麻，控制可。 肾动脉狭窄支架术后。 过敏史：磺胺药物过敏。
右膝关节正侧位X线示： 右髌骨骨折
右膝关节正侧位X线示：右髌骨骨折
诊断：
1.右髌骨骨折ຫໍສະໝຸດ 2.高血压3.双肾动脉狭窄支架成形术后
患者在CEA下行“右髌骨骨折切 开复位内固定术”，术程顺利，术后 安返病房，予对症支持治疗，伤口 定期换药，愈合良好，无明显红肿 渗出。
4/10
1. 꼭지 제목
- 도형 예시
내용 내용
내용 내용
내용
내용
내용
내용 내용 내용
내용 내용
내용 내용
复查右膝平片：髌骨骨折端对位良好
手术并发症
伤口愈合不良
感染:多见于开放性骨折
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创伤性骨关节炎:创伤性关节炎是髌骨骨 折较为常见的并发症。
注意合并伤的处理及术后积极功能锻炼, 可减少创伤性关节炎发生。
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谢谢！
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Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移 位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。
Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 m m。
手术指征： 骨折分离3～4mm及关节面不 平2～3mm可以接受非手术治疗;如果分 离移位或关节面 不平超过此范围,则有 手术指征。
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总结：
髌骨骨折是常见的关节内骨折,其发生率约占全身各 部位骨折的1% 髌骨作用： 一方面,作为伸膝装置的中间结构,它将股 四头肌产生的拉力传向髌腱;

浅反射 深反射 病理反射 逆转反射 脊髓自动反射
浅反射
反射 方法
上腹部反射 中腹部反 下腹部反射
较锐物从腹外 侧沿肋缘下向
上快速划过
自腹中部外侧 快速向脐孔方
向划过
从腹下部向耻 骨联合快速划
过
提睾反射 轻划股内侧
肛门反射
轻划肛门附近 皮肤
足底反射 轻划足底外侧
表现
上腹壁收缩 中腹壁收缩 下腹壁收缩
人体关节活动的三个平面
身体直立位的正常姿态及重心线 1.背面观；2.侧面观
正常上肢及下肢的力线 1.正常上肢和线；2.正常下肢力线
触诊
压痛：部位、深度、范围、程度和性 质
各骨性标志有无异常 有无异常活动及骨擦感 局部温度和适度，双侧对比 包块：部位、硬度、大小、活动度、
与邻近组织关系、波动感 肌肉有无痉挛或萎缩 与骨科相关的神经系统检查：感觉、
异常活动 1. 关节强直 2. 关节运动范围减小 3. 关节运动范围超常 4. 假关节活动
量诊
肢体长度测量，骨性标志点 肢体和关节周径测量 肢体轴线测定 关节运动角度测量 畸形疾患的测量
关节测量方法-中立位零度法
骨科相关的神经系统检查 感觉检查
浅感觉 触觉 痛觉 温度觉
深感觉 关节觉
接受过那些治疗及效果
既往史
既往身体状况 有无肝炎、结核等传染病史 手术史和外伤史 原有的内外科基础疾病 有无长期服用药物
个人史
经历、职业 工作姿势、饮食习惯 特殊嗜好 有无难产 有无地方病接触史 女性患者记录月经生育史
家族史
结核、肿瘤、血友病、先天畸形 应该询问家族中有无同类患者
跨阶步态
肢体长短不等的步态 1.长肢（左侧）屈膝步态； 2.短肢（左侧）马碲步态

+ 整复及固定方法：助手握住前臂骨折近端，术者两 拇指并列置于远端背侧，其他四指置于其腕部，扣 紧大小鱼际，做拔伸牵引2～3分钟，待重叠移位完 全纠正后，并稍旋后10°～15°，纠正其旋前畸形， 然后骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈使之复位，若未 完全复位，则由两助手牵引，术者用两拇指迫使骨 折远端尺偏掌屈，即可达到解剖复位。固定时先在 骨折远端背侧和近端掌侧分别放一平垫，外用四块 夹板分另别置于背、掌、尺、桡侧，桡、背侧夹板 下端应超过腕关节，并将腕关节固定于掌屈尺偏位 ，以三条布带扎紧夹板，将前臂悬吊于胸前。
+ 要求：诊断、辨证分型、病因病机简析、整复及 固定方法、固定时间
+ 诊断：左桡骨下端骨折。 辨证分型：伸直 型。
+ 病因病机简析：患者跌倒时，腕关节呈背 伸位，手掌着地，躯干向下的重力与地面 向上的反作用力交集于桡骨下端造成骨折 ，骨折远端向背侧和桡侧移位，骨折向掌 侧成角，桡骨远端掌倾角变小，甚至完全 消失，尺偏角变小。
+ 某男，27岁。患者1小时前，被他人用棍棒 击伤右上臂，出现右上臂中下段肿胀、疼 痛、畸形。查：右上臂中下段外后侧皮下 瘀斑、异常活动，右腕下垂，手指不能背 伸，拇指不能外展，右“虎口”区皮肤感觉迟 钝。X片检查提示右肱骨干中下1/3处骨折 ，骨折断端有重叠、侧方移位。
+ （1）患者可能的诊断及诊断依据；（2）拟定早期治疗 方案。
+ (1)患者诊断及诊断依据；(2)拟定初期治疗方案。
+ (1)患者的诊断是右股骨粗隆间骨折(顺粗隆型)。诊 断依据是：①右髋部着地受伤史；②右髋部疼痛， 右下肢外旋、缩短畸形，左大转子处深压痛，叩击 患肢足跟时髋部痛甚；③X线片示：自大粗隆顶点 起斜向内下方至小粗隆处有一骨折线。

最新.
41
本院病例
最新.
42
治疗选择：
最佳为人工股骨头置换术
最新.
43
术后处理
外展中立位，“丁”字固定 患肢适当抬高，置于软枕上 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 24小时后逐渐坐起 视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活
动
最新.
44
护理要点：
1、全麻术后常规； 2、骨折常规； 3、并发症的预防； 4、并存疾病的治疗； 5、患肢体位、康复训练及指导。
最新.
18
按移位程度（Garden分类） 骨折类型及移位
按移位程度：
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折， 无移位
Ⅲ型：完全骨折， 部分移位
Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
最新.
19
该病例分型？
Garden IV型 头下型
最新.
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临床表现及诊断
病史：外伤史 体征：
1.畸形：外旋畸形45 °～ 60°。
✓旋股内侧动脉损伤是导致股 骨头缺血性坏死的主要因素。
最新.
Anatomy
15
分型
最新.
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按骨折部位
骨折类型及移位
头下型
经颈型
基底型
骨折近端血供越差
最新.
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按X线表现
骨折类型及移位
外展型： Pauwels角< 30°稳定
中间型： 30° < Pauwels角< 50°
内收型： Pauwels角>50°不稳定
最新.
25
鉴别诊断：
粗隆间骨折
最新.
26
按骨折线走形分型
最新.Leabharlann 27与转子间骨折的鉴别股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°

脊柱病历书写实例
总结词
详述脊柱病变的症状和影像学检查结果
详细描述
在脊柱病历中，医生需要详细描述患者的脊柱病变症状，如疼痛位置、疼痛程度、活动受限等。此外 ，医生还需要记录影像学检查结果，如X光、CT或MRI，以便更好地了解患者的病情。这些信息有助 于医生对患者的病情进行准确的诊断和治疗。
CHAPTER 04
骨科病历书写常见问题与解决方案
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是骨科病历书写中常见的问题之一，这可能 导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果。
详细描述
在进行骨科病历书写时，医生需要详细记录患者的病史、症 状、体征、辅助检查结果等信息，以便为后续的诊断和治疗 提供依据。如果病历内容不完整，可能会遗漏重要信息，影 响治疗效果。
电子病历的普及程度不断提高，越来越多的医疗机构开始采 用电子病历系统，实现了病历信息的数字化存储和管理，提 高了病历的共享和利用效率。
电子病历的应用为骨科病历书写带来了诸多便利，如信息检 索、数据统计、远程医疗等，同时也提高了病历的准确性和 规范性，减少了书写错误和信息遗漏。
人工智能在病历书写中的应用
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确是另一个常见的骨科 病历书写问题，这可能导致医生对患 者的病情和诊断结果产生误解。
详细描述
在进行骨科病历书写时，医生需要使 用准确、清晰的语言描述患者的病情 和诊断结果。如果表述不准确，可能 会让其他医生或患者产生困惑，甚至 导致误诊或误治。
病历书写不规范
总结词
目的
病历书写是医疗活动的重要环节，其目的是记录患者的病情和诊疗过程，为临 床诊断、治疗和护理提供依据，同时也是医疗纠纷处理和医学研究的宝贵资料 。

❖ 术后治疗
1.常规抗炎及消肿输液治疗
2.持续24小时心电监护及高流量（6-8L/分)面罩吸氧
六.病情变化
❖ 患者于9月22日在全麻下行右下肢原发伤口扩创 术，术中取脓液急诊涂片并作厌氧菌培养，涂片 汇报示见到革兰氏阳性粗大杆菌。术毕返回病 房，继续心电监护及面罩吸氧。
七.相关化验（血液）
❖ 日期 粗大杆菌 血红蛋白 白C
❖ 患者于我院急诊就诊前约20小时因车祸致伤。患者被车撞后 右髋、小腿着地。伤后患者头面部、胸部、左肘、右髋、右 大腿、右小腿疼痛，右下肢活动受限。于当地包扎、制动后 来我院急诊。于急诊室接受X线片检查、CT检查、常规化验 检查、临时制动、紧急对症治疗，急诊行右小腿外固定架固 定术后收住院。
4.月经及婚育史
护理措施：1定时排便，注意便意，多饮水，食用富含纤维的食物； 2在早餐后立即协助病人排便。因在饭后，尤其是早餐后，由于肠蠕
动刺激而产生多次的胃结肠反射。 3给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。 4利用腹部环状按摩协助排便，左腹部按摩。 5必要时使用甘油灌肠剂或口服缓泻剂帮助排便。
❖ 触诊：右胫腓骨骨干压痛、叩击痛明显，骨盆挤压分离试验 阳性。骨擦音及反常活动存在。左肘压痛。
❖ 动诊：左肘主动屈曲不能。
❖ 四肢血管神经损伤情况：右下肢肢端皮肤温暖，色 泽正常，毛细血管再充盈时间正常，足背动脉、胫 后动脉搏动正常，肢体肌肉牵拉痛阴性，足趾活动 正常。
三 辅助检查
❖ X线：右股骨干、胫腓骨骨折，移位明显分离，约5mm。
创伤骨科护理查 房
一 病例汇报
1 .患者基本信息
❖ 床号：607-1 ❖ 性别：女 ❖ 婚姻：已婚 ❖ 入院方式：急诊 病史陈述者：本人

危险程度分级：极高危
2018 15
治疗方案
治疗方案

首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位 PFN-a髓内钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的 优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好 的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、 手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更适合于高 龄体弱患者。
下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）
2018
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左膝以下肿胀显著
2018
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入院初步诊断
入院初步诊断
1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞

2018
12
处理及完善
入院处理及完善术前检查

2018 24
第3天
术后第3天
鼓励患者进行踝及足趾 的主动屈伸活动，适当 按摩小腿肌肉，嘱患者 并多作深呼吸及咳嗽动 作。 治疗：抗凝、活血、消 肿治疗（丹红+LMWH+ 七叶皂苷）。

2018
25
第7天
术后第7天
复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边 可见血流信号和侧枝开放。 复查D-二聚体变化水平，由2.11mg/L 降0.63mg/L。 查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜 色变淡，患肢周径长度较健侧<1cm。 治疗：活血、抗凝治疗（丹红+LMWH）。

2018
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抗凝策略
低分子肝素4100单位
皮下注射2/日。
行下腔静脉滤器植入术前12小时停药，
并于术后12小时给予皮下注射1/日。

4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其 他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗 （尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、 出血倾向等。
5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情 况等。
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿 瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情 况等病史。
·
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完整病历的格式（三）
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SUCCESS
THANK YOU
2020/12/11
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5.测量
（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对 称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨 茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨 外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂 长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为 下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长 度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起 止点。
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要
初 步诊断:
1．
2．
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系统查询
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶
髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆
髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部
疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、

平：残疾 社会水平：残障
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诊断
如：脊髓损伤（ASIA C级，T3） 痉挛 挛缩 肌力减退 转移能力下降 大小便障碍 日常生活活动能力受限 社会参与受限
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病史部分
例如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、 行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、 觉得地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮 肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯的改变等等、性功能情况、体温变化、 胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第 几日病情最重，表现在xx地方（症状有无加重，有无新的症状出 现），就诊于**地方，完善xx检查，诊断为**病，予**治疗，经治 疗**日后，症状有**变化（主要是上述症状的加重、缓解，有无新 症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了** 治疗，经治疗后功能有**变化。现在/目前存在xx问题（主要是以上 症状，要问全，要问患者目前最想解决的是什么问题，想康复到什 么程度）。为进一步提高xx功能收入我科。自发病以来，患者精神 好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见明显变化。
5
病史部分
• 既往史：
对既往功能状态的简单描述。
• 个人史（略） • 婚育史（略） • 月经史（略） • 家族史（略）
6
体格检查
• 生命体征（略） • 一般查体（略） • 专科查体：
① 书写顺序：视、触、动、量、特殊试验； ② 对观察到的功能状态的详细描述。
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体格检查
例如：视：（做手术的患者，注意伤口情况）有无压疮，皮肤颜色，
骨科康复病历的书写
靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24
1
• 病史部分 • 体格检查

最新.
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何为皮肤脱套伤？
最新.
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病史摘要
患者李国增，男，60岁，主因“车祸致左大腿、右膝疼痛畸形伴右小 腿皮肤撕裂脱套伤5小时余”入院。
查体：心率100bpm，血压90/60mmHg，神清，对答可，双手可见伤 口，长约6cm，伴出血，深达皮下；左大腿近端可见约3cm伤口，伴 出血，深达骨面；右小腿内侧可见长约25cm伤口，伴出血，可见静脉 断端；右小腿近端背侧可见长约30cm伤口，伴出血，可见大面积皮肤 脱套。左大腿近端压痛，可及骨擦感、骨擦音，可见反常活动；右膝 肿胀、压痛，活动受限，右踝压痛、活动受限，右足皮温低，右足背 动脉搏动未及，右胫后动脉搏动弱，左足背动脉搏动正常。
最新.
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示例图片1
最新.
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示例图片2
最新.
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总结分析： 开放性骨折清创术
基本原则：清楚所有无生机组织；尽量保存骨及软组织的 血运；稳定的固定；早期无痛功能锻炼。 操作步骤：1.清洗与皮肤消毒；2.清创；3.组织修复
最新.
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最新.
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最新.
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VSD负压吸引术
最新.
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最新.
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辅助检查：CT示左股骨粗隆下骨折、右股骨髁骨折、右 胫骨平台骨折、右腓骨头骨折、右外踝骨折、右跟骨骨 折。
初步诊断：左股骨粗隆下骨折 右股骨髁骨折 右胫骨平台骨折 右腓骨头骨折 右外踝骨折 右跟骨骨折 右小腿皮肤撕裂脱套伤 失血性休克
最新.
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治疗方案：患者开放性骨折，合并脱套伤，需急诊
手术治疗，完善入院检查，急诊行手术治疗。于 2016-03-11在气管插管全麻下行清创缝合术+VSD 负压吸引术+左胫骨结节牵引术；于2016-03-17在 气管插管全麻下行股骨粗隆下骨折切开复位伽马丁 内固定术+脱套伤清创缝合VSD吸引术+右小腿清创 VSD吸引术。