病历书写规范考试试题答案
姓名 _________ 科室 _________________ 分数 ______________ 一、选择题：（共40分，每题2分）
1、 一般住院患者入院后（C ）必须至少有一次医患沟通记录。
A 8小时内
B 24小时内
C 48小时内
D 72小时内
2、 医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名（ A ）
B 不需要
3、 病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确 认,同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指 （A ）
A 正确
B 不正确
C 不需要注明
D 可注明可不注明
4、 术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后 24小时
病情稳定可不做阶段小结
8、首次病程记录的时间要精确到（
10、抢救记录在抢救结束后（B ）内据实补记完成。
A 8小时内
B 6小时内
C 24小时内
D 48小时内
C 可签可不签
D 只要是患方的人授不授权均可签 需要 5、死亡病历讨论记录应在（
A 内完成 A.7天 B.9 天 C.14 天 D.3天 E.24小时
&病情稳定的慢性病患者至少（ ）记录一次病程记录。 A. 5天 B. 3天 C2天 .D.4 天
7、患者住院时间较长，应有经治医师 A ）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻
9、首次病程记录应在入院（B
内完成。 A 1小时内 B8小时内 C24小时内 D 48小时内
1 小时 B 8 小时C 即刻 D 24 小时
12、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D. 即刻
13、科间普通会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A. 24小时
B.48小时
C.72小时
D.10分钟
14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ C ）到场
A . 30分钟内B. 1 小时内C. 10分钟内D. 2小时内
15 、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
住院患者知情同意告知范围包括（ABCD ）
A 病情变化时，如病重、病危；
B 各种手术、有创操作
C 麻醉风险、方式等内容；
D 特殊检查、特殊治疗
17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录（ABCDEF ）
A 新入院病人
B 诊断明确后、
C 住院期间病情发生变化时
D 主要诊疗措施更改后
E 拒绝、放弃主要医学建议或行为的
F 未达出院条件出院和转院者
18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）
A. 会诊记录
B. 麻醉记录
C. 术前讨论记录
D. 阶段小结
E.出院小结
19、现病史内容包括（ABCD ）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业
20、对告病重患者，至少每（ C ）完成1 次病程记录。
A .3 天B. 1 天C. 2 天D .5 天
二、填空题：（共30分，每题2 分）
1、手术记录应在（24 ）小时内由（手术者）完成，特殊情况下由第一助
手书写，经（手术者）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院
（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（48 ）小时内完成。
3、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。
4、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方（3）次核对，并签字。
三、判断题：（共10分，每题2 分）
1、主诉书写字数应不超过18 个字。（错）
2、年龄在1 岁以下者记录至月或几个月零几天。（对）
3、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“” ）以示区别。（错）
4、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（错）
5、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（对）
四、简答题：（共20分，每题10分）
1、应在24 小时内完成的记录有哪些？
24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（转入记录）、接班记录。
2、出院记录内容包括什么？入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
