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附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期:注：1.有=1无=0;结果保留小数点后一位。
A ：用药品种总数;B:平均每张处方用药品种数二A/ 处方总数;D :抗菌药使用百分率二C/处C:使用抗菌药的处方数；方总数;F:注射剂使用百分率二E/处方E：使用注射剂的处方数；总数；H :国家基本药物占处方用药G:处方中基本药物品种总数；的百分率= G/A ；J:药品通用名占处方用药的百I :处方中使用药品通用名总数；分率=I/A ；K:处方总金额；方总数。
L:平均每张处方金额=K/处P:合理处方百分率：0/处方0:合理处方总数总数2. 存在问题代码（1 ）不规范处方：1-1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6. 未使用药品规范名称开具处方的；1-7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
中药饮片处方专项点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）姓名年龄诊断及证型饮片味数处方付数贵重药材数处方金额每付金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师称量总重是否合理（0/1）存在问题（代码）12345678910以上处方汇总A=B=C= D= E= F= G=附录：有=1，无=0.A：总饮片品种数B：平均每付饮片品种数C：总金额D：平均每付金额E：称量总重F：平均每付重量G：费用评价1、不规范处方1.01处方前记内容中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别、临床诊断、开具日期”等内容不完整，用语不规范。
1.02开具处方未写中医诊断及证型或书写不全。
1.03新生儿、婴幼儿未写日、月龄。
1.04处方后记中审核、调剂、核对、发药药师签字或加盖专用签章等项目缺项。
1.05处方如有修改应有医师签字并注明日期。
1.06处方医师无相应的权限。
1.07麻醉药品（如罂粟壳）未单独开具红色处方或红处方未注明患者身份证编号、代办人姓名及身份证编号等。
涉及麻醉药品的处方必须附红处方并有以上必要信息。
1.08中药饮片名称未使用标准规范的中药饮片处方用名、医嘱和病历中名称不一致。
1.09处方未按照君臣佐使的顺序排列，未标注药物调剂、煎煮等有特殊要求的。
1.10处方中未写煎服方法或书写不全的。
1.11无特殊情况下门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。
2、不适宜处方的判定：2．1药物选择与诊断辩证不一致。
2．2药物调整无记录或依据不完整不充分。
2．3炮制品选择不恰当。
炮制品选择与用药目的不一致。
2．4饮片剂量不适当，若超量未注明原因并双签字。
毒性药物不应超过规定量，若超过是否注明原因并双签字，部分毒性药品（28个毒性品种）单张处方不应超过2日极量。
2．5处方存在禁忌（十八反、十九畏、妊娠禁忌）未注明原因并双签名。
2．6联合用药不适当。
处方点评工作表 Prepared on 22 November 2020处方点评工作表医疗机构名称：佐坝乡中心卫生院点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
工作表填写说明：
1、本表格按照抗菌药物专项整治处方点评要求及《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）制定。
2、各医疗机构每月点评人数为本医院具有抗菌药物处方权医师数的25%，一人一表，每名医师应不少于50份处方、医嘱。
3、本表为电子填写自动汇总，其中带“*”号项目为逻辑项，只能填入0（代表“否”或者“无”），1（代表“是”或者“有”），填入错误值会弹窗提示，为查看方便，点评时存在问题的处方及问题项以红色或黄色醒目提示。
4、“点评结果”及“点评结论”项目无需填写，点评完毕后会自动生成结果
5、“用药评价分析”一栏由点评人员综合评定后自行填写。
6、本表以EXCEL2007进行制定，兼容EXCEL2003，运行中若存在问题可向医政科反馈。
表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。
A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
西药处方点评工作表医疗机构名称：点评人：处方日期：填表日期：一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；0 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；0 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;0 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6.联合用药不适宜的；0 2-7.重复给药的；0 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；0 2-9.其它用药不适宜情况的。
1 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：1 3-1.无适应证用药；0 3-2.无正当理由开具高价药的；0 3-3.无正当理由超说明书用药的；0 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
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处方点评工作表
医疗机构名称： 点评人： 处方日期： 年 月 填表日期： 年 月 日
序号 处方号 年 龄 (岁) 诊 断 药品 品种 抗菌药 （0/1） 注射剂 （0/1） 中成药 （0/1） 中药饮片（0/1） 国家基本药物品种数 药品通用名数 处方 金额 处方
医师
审核、调配 药师 核对、发药 药师 是否 合理 （0/1） 存在
问题
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94
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96
97
98
99
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总计 A= C= E= G=
平均 B=
％ D= F= H=
一、存在问题代码及处方汇总
3 （1）不规范处方 ：
1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
0
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
0 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
0 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
0 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
0 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
0 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
0 1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；
0
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
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0 1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
0 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
0 1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
1 （2）用药不适宜处方：
1 2-1.适应证不适宜的；
0 2-2.遴选的药品不适宜的；
0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；
0 2-5.用法、用量不适宜的；
0 2-6.联合用药不适宜的；
0 2-7.重复给药的；
0 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
0 2-9.其它用药不适宜情况的。
1 （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
1 3-1.无适应证用药；
0 3-2.无正当理由开具高价药的；
0 3-3.无正当理由超说明书用药的；
0 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
