处方点评标准及细则

医院处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容

（一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、 除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。

11、 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

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一、制度背景及目的

医院处方点评制度的出台是为了规范医院的处方行为，提高医疗质量和安全水平，加强对医疗人员的管理和监督，保障患者的权益，促进医疗卫生事业的健康发展。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室的医生和药师。

三、基本原则

1.科学合理：医院在制定处方点评制度时应参照国家相关法律法规和医院制度，以科学、合理、安全为原则，科学决策，合理用药。

2.公正公平：处方点评工作要进行公开、公正、公平的评价，不偏袒任何个人或科室。

3.规范操作：医生和药师在开具和审核处方时应按照标准操作程序进行，严禁乱开乱用药。

4.患者安全：处方点评制度的目的是为了保障患者的安全，所以在点评过程中要重点关注药物的合理性和患者的用药安全。

四、处方点评的方式

1.内部点评：医院设立专门的药学部门，由药学专业人员对处方进行点评。点评的内容包括药物种类、使用剂量、用药频次、不良反应等。

2.外部点评：医院可以委托独立第三方机构对处方进行点评。外部点评的结果将作为医生和药师考核的依据，还可以作为医疗质量评估的参考。 第 2 页 共 9 页 五、处方点评的内容和标准

1.处方的合理性：点评人员要评估处方药物的适应症、剂量、给药途径、用药频次等是否符合指南和规范要求，含有的药物是否存在相互作用等。

2.患者用药安全：点评人员要评估处方对患者的用药安全是否有保障，包括患者的过敏史、肝肾功能等是否符合给药的要求。

3.不良反应风险：点评人员要评估处方中药物的不良反应风险，并给出风险提示。

4.费用合理性：点评人员要评估处方的费用合理性，严禁开具过多或无必要的药物和检查项目。

六、点评结果和处理措施

1.良好处方：点评人员认为处方合理、安全、符合规范要求的，将给予良好的评价。

2.不良处方：点评人员认为处方存在合理性、安全性问题的，将对具体问题进行指出，并提出修改意见。

第 1 页 共 8 页 处方点评标准及奖惩细则模版

一、引言

处方点评是医疗机构质量管理工作的关键环节，通过对医师处方的点评，能够发现医疗服务过程中存在的问题，并采取相应的措施加以改进，提高医疗质量。为确保处方点评工作的公正、客观和规范化，制定处方点评标准及奖惩细则模板。

二、处方点评标准

1.医学合理性：处方是否符合医学规范和临床指南，包括病情判断准确、药物选择适当、用药剂量合理、用药途径正确等。

2.安全性：处方是否存在潜在的安全风险，如药物低剂量不足、高剂量过量、药物相互作用、禁忌药物应用等。

3.经济性：处方是否存在药物重复开方、不必要的用药等情况，浪费了医疗资源。

4.规范性：处方是否符合法律法规和医疗机构内部的规章制度，如处方内容是否规范、签名和医师姓名是否明确等。

三、处方点评流程

1.收集处方：医疗机构应建立完善的处方收集系统，确保能够收集到所有医师的处方。

2.筛选处方：根据医疗机构的筛选标准，对收集到的处方进行筛选，确定需要进行点评的处方。 第 2 页 共 8 页 3.匿名点评：点评小组对选定的处方进行匿名点评，点评内容应包括医学合理性、安全性、经济性和规范性等方面。

4.生成点评报告：根据点评结果生成点评报告，明确处方的问题和改进建议。报告应由点评小组负责人审核并签字确认。

5.反馈结果：将点评报告反馈给相关医师，并通知其进行改进。医师应在一定时间内提供改进方案。

6.总结经验：定期总结处方点评工作的经验和不足，不断完善工作流程和方法。

四、奖惩细则模板

1.奖励制度

(1)优秀点评奖：对在处方点评工作中表现突出、发现问题准确并提出有效改进建议的点评人员进行奖励。

(2)创新奖：对提出创新点评方法或工具的人员进行奖励。

(3)团队奖：对在团队协作中发挥重要作用、取得显著成绩的团队进行奖励。

2.惩罚制度

(1)警告和通报批评：对点评工作中存在违反规定、工作不认真负责、不达标准的人员进行警告和通报批评。

第1页共12页 2024年医院处方点评实施细则

为严格规范处方管理，构建全面的处方评价体系，提升处方质量，规范医疗行为，推动合理用药，确保医疗安全，遵照卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，特制定以下细则：

1. 处方点评结果分为合理处方与不合理处方两类。

2. 不合理处方涵盖不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3. 以下情况之一，应判定为不规范处方：

(1) 处方前记、正文、后记内容缺失，书写不规范或字迹难以辨识；

(2) 医师签名、签章不符合规定或与预留样本不符；

(3) 药师未对处方进行适宜性审核(如无审核、调配、核对、发药药师签名，或单人值班未执行双签名规定)；

(4) 新生儿、婴幼儿处方未注明日、月龄；

(5) 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方；

(6) 未使用药品标准名称开具处方；

(7) 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或模糊；

(8) 用法、用量使用含糊字句如“遵医嘱”、“自用”；

(9) 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量未注明原因和再次签名；

(10) 开具处方未写明临床诊断或诊断不全；

(11) 单张门急诊处方超过五种药品； 第2页共12页 (12) 未在特定情况下，门诊处方超过规定用量，急诊处方超过规定用量，未注明理由的；

(13) 开具特殊管理药品处方未遵守国家相关规定；

(14) 抗菌药物处方开具未遵循抗菌药物临床应用管理规定的；

(15) 中药饮片处方未按“君、臣、佐、使”顺序排列，或未标注特殊要求的。

4. 以下情况之一，应判定为用药不适宜处方：

(1) 适应症不适宜；

(2) 药品选择不适宜；

(3) 药品剂型或给药途径不适宜；

(4) 无正当理由未首选国家基本药物；

(5) 用法、用量不适宜；

(6) 联合用药不适宜；

(7) 重复给药；

(8) 存在配伍禁忌或不良相互作用；

(9) 其他用药不适宜情况。

5. 以下情况之一，应判定为超常处方：