2019冠心病的正确诊断及治疗新策略_图文.ppt-精选文档

延 长 的 持 续 性 (>20 分 )休 息性胸痛
与缺血相关的肺水肿； 新出现或者恶化的二尖 瓣返流性杂音； S 3 或 者 新 出 现 /恶 化 的 水 泡音； 低血压、心动过缓、心 动过速； 年 龄 大 于 75 岁 休 息 胸 痛 时 暂 时 的 ST 段 变 化 > 0 .0 5 m V ； 新出现或者考虑为新出 现的束支阻滞； 持续性室速 cTnT、 cTnI 明 显 升 高
60岁以上男性平均预期寿命
年数
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
健康者
-7.4 年
-9.2 年
-12年
有心血管疾病史有急性心梗史 有中风史
1.Peeters et al. Eur Heart J 2019; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study
其它情况
– 其他疾病伴心电图ST-T变化 – 颈椎病 – 背痛和臂痛
有胸痛去医院
ST段抬高
– 时间就是心肌，时间就是生命
ST段不抬高
– 减少ACS的误诊和漏诊
其他心肺疾病
– 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞
非器质性心脏病
– 神经官能症
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
UA的高危病人
其它影响危险 分层的因素
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变

男性发病率高于女性，但女性绝经后发病率逐 渐上升。
临床表现与分型
临床表现
胸痛（心绞痛）是最常见的症状， 还可表现为胸闷、心悸、呼吸困难 等。严重者可出现心肌梗死、心力 衰竭等并发症。
分型
根据临床表现和病理生理特点，冠 心病可分为稳定型心绞痛、不稳定 型心绞痛、心肌梗死等类型。
02
诊断方法
病史采集与体格检查
心电监测
对于严重心律失常患者，应进行 持续心电监测，及时发现并处理
异常情况。
心力衰竭的预防与处理
控制冠心病危险因素
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，减轻心脏负担。
改善生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善心功能。
药物治疗
根据病情选用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物治疗， 以减轻心脏负荷、改善心功能。
炎症指标
包括血常规、血脂、血糖等，评估患 者的基础健康状况。
如C反应蛋白等，反映机体的炎症状 态，与冠心病的发生发展密切相关。
心肌损伤标志物
检测心肌酶谱（如肌酸激酶、肌酸激 酶同工酶等）和心肌蛋白（如肌钙蛋 白）等，用于评估心肌损伤程度。
影像学检查
心电图
常规12导联心电图检查，可发现心肌缺血、心 肌梗死等异常表现。
调脂药物
使用他汀类、贝特类等调脂药物， 降低血脂水平，稳定斑块，延缓冠 状动脉粥样硬化进展。
非药物治疗方法
1 2 3
冠状动脉介入治疗 通过球囊扩张、支架植入等手段，开通狭窄或闭 塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注。
冠状动脉旁路移植术 对于多支血管病变或介入治疗无效的患者，可考 虑行冠状动脉旁路移植术，即搭桥手术，以改善 心肌供血。
既往病史
了解患者是否有高血压、糖尿病、 高血脂等冠心病危险因素。

常用剂量 12.5~50mg
5~10mg 4~8mg 5~10mg 10~20mg 2.5~5mg 10~20mg 10~20mg
服药方法 每日3次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服 每日1次口服
减轻症状、改善缺血的药物
1. β受体阻滞剂 2. 硝酸酯类：
冠心病的诊断及治疗新策略
最早开展冠脉造影
率先开展急诊PTCA支架植入
率先独立开展永久心脏起搏器植入
全市首例三腔起搏器植入
• 请您了解一下 您的心脏
问题-1：正确了解心脏
心脏是唯一一个片刻不可以休息的器官，当人 类生命开始在母体胚胎里孕育时，心脏就夜以 继日地工作着。而冠心病、风心病、心肌病等 心血管疾病的发生，使本来不堪重负的心脏雪 上加霜，严重威胁着人类的健康和生命。
冠心病的介入治疗
冠心病的介入治疗
冠心病的介入治疗
冠心病二级预防措施
A
①阿司匹林（Aspirin）
②ACEI
③ARB
B
①β受体阻滞剂 ②控制血压（BP Control） ③控制体重（BMI Control）
C
①调脂治疗（Cholesterol）
②戒烟（Cigaretee Quitting）
③中医中药（Chinese Medicine）
常用剂量 25~40mg 20~40mg 10~20mg 20~40mg 40~80mg 5~10mg
600mg
服药方法 晚上1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 晚上1次口服 每日2次口服
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
药品名称 卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 西那普利 赖诺普利 福辛普利

心脏超声
心脏超声通过高频声波显示心脏的结构和功能，可以检 测心肌肥厚、心腔扩大等异常表现。
心脏超声的优点是操作简便、无创、无辐射，可以动态 观察心脏功能。
心脏超声对于评估心脏功能、诊断心肌病等具有重要意 义，在冠心病诊断中主要用于排除其他心脏疾病。
心脏超声的局限性在于对冠状动脉病变的评估有限，无 法直接观察冠状动脉血流情况。
02
冠心病诊断技术
心电图
心电图是诊断冠心病最常用和最基本 的方法，通过记录心脏的电活动变化， 可以发现心肌缺血、心律失常等异常 表现。
心电图的优点是操作简便、无创、价 格低廉，适用于大规模筛查和常规检 查。
心电图对于胸痛、胸闷等症状的鉴别 诊断具有重要意义，可以初步判断是 否为冠心病。
心电图的局限性在于对心肌缺血的敏 感性和特异性有限，有时无法准确判 断冠状动脉病变的严重程度。
冠心病诊断与治疗ppt课 件
• 冠心病概述 • 冠心病诊断技术 • 冠心病治疗方法 • 冠心病预防与康复 • 冠心病病例分享与讨论
01
冠心病概述
定义与分类
定义
冠心病（Coronary
Heart
Disease，CHD）是指冠状动脉粥
样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起
的心脏病。
分类
根据临床表现和病程，冠心病可 分为稳定性冠心病和急性冠状动 脉综合征两大类。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠心病的 金标准，通过导管将造影剂注 入冠状动脉，显示冠状动脉的
形态和血流情况。
冠状动脉造影可以明确冠状动 脉病变的部位、程度和范围， 对于诊断和治疗冠心病具有重
要意义。
冠状动脉造影的优点是准确、 可靠，可以指导治疗方案的选 择和手术操作。

降脂药-他汀类，贝特类，烟酸类，
胆酸螯合剂
抗血小板药物-阿司匹林，氯吡格雷，
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
11
冠心的概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病： 指冠状动脉粥样硬化使管腔 狭窄或阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病。
冠状动脉性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠 状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起通称冠状动脉 性心脏病，简称冠心病。
23
临床表现（2）
诱因 □ 常由体力劳动或情绪激动所激发 □ 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发 □ 疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后 □ 典型的心绞痛常在相似的条件下发生
持续时间 □ 疼痛出现后常逐步加重，然后在3－5分钟类逐渐消失 □ 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舍下含用硝酸甘油也 可在几分钟（2－5min）内缓解 □ 可数天或数星期内发作一次，亦可在一日内发作多次
21
心绞痛发病机制
产生疼痛感觉的直接因素
在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代 谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类 似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓 段，传至大脑，产生疼痛感觉。
22
临床表现（1）
症状
发作性胸痛为主要临床表现，特点： 部位
24
临床表现（3）
体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现 心绞痛发作时
□ 心率增快、血压升高 □ 表情焦虑、皮肤冷或出汗 □ 第四或第三心音奔马律 □ 可有暂时性心尖部收缩期杂音 □ 可有第二心音逆分裂或出现交替脉 □ 部分患者可出现肺部罗音
25
SAP辅助检查 (1)
基本实验室检查
冠心病危险因素：血糖、血脂 贫血、甲亢 尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、

二、冠心病的临床症状
2．心肌梗塞型：疼 痛部位与以前心绞痛 部位一致，但持续更 久，疼痛更重，休息 和含化硝酸甘油不能 缓解。
二、冠心病的临床症状
3．无症状性心肌缺血型：有广泛的冠状 动脉阻塞，心肌缺血却没有心绞痛发作。
二、冠心病的临床症状
4．心力衰竭和心律失常型：部分患者出 现心力衰竭的表现，如气紧、水肿、乏力 等，还有各种心律失常。
三、冠心病的易患人群
8、高血脂 由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质 代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘 油三酯、低密度脂蛋白胆固醇增高与本病 有关，而高密度脂蛋白的降低易患本病。 血胆固醇量每100毫升最好低过200毫克（ 5.2mmol/L）。含量越高，危险性就越高 。
三、冠心病的易患人群
一、什么是冠心病
少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管 可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛 ，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心 肌梗死（甚至猝死）。
二、冠心病的临床症状
二、冠心病的临床症状
1．心绞痛型：表现为胸骨后压榨感，闷 胀感，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部 ， 休息和含化硝酸甘油缓解。
远离不良习惯
让生命之树常青
冠心病患者的日常保健
目录
一、什么是冠心病 二、冠心病的临床症状 三、冠心病的易患人群
四、冠心病患者的日常保健
一、什么是冠心病
一、什么是冠心病
1、冠心病的含义 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病 的简称。是指供给心脏营养物质的血管— —冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使 冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成 管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一 种心脏病，亦称缺血性心脏病。
三、冠心病的易患人群

2019年4月21日下午 13点25分（北京时间 晚上19点25分），国 际奥委会前主席、名 誉主席萨马兰奇在巴 塞罗那基隆医院因急 性冠状动脉供血不足 去世，享年89岁。

Chest 2019;141;7S-47S.
前壁心梗或者左室血栓或者左室 血栓高危患者抗栓建议
对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数＜40%， 室壁运动异常），若置入药物洗脱支架：
我们建议三联疗法（华法林[国际标准化比率2.0-3.0]+低剂量阿司匹林+氯吡
格雷75mg/d）治疗3-6个月优于包括华法林在内的其他替代疗法（2C） 随后，依据冠状动脉疾病推荐意见终止华法林，且双联抗血小板治疗直至12
ACCP-9：对于确诊冠心病患者，提倡应用单联抗血小板治
疗；对于ACS或PCI术后患者，推荐双联抗血小板治疗至多1 年（对于前壁心梗、左室血栓或高危左室血栓患者华法林参 与治疗3月）目Fra bibliotek ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
卒中患者的抗栓建议
ACCP9指南解读
目
ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
卒中患者的抗栓建议
行手术治疗患者的抗栓建议
房颤患者的抗栓建议
PAD患者的抗栓建议
美国胸科医师学会抗栓指南 第九版（ACCP9）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
• 我们建议替卡格雷90mg/d2次+小剂量阿司匹林优于氯吡格
雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）。
Chest 2019;141;7S-47S.
前壁心梗或者左室血栓或者左室 血栓高危患者抗栓建议
对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数＜40%， 室壁运动异常）若未置入支架： 我们推荐前3个月华法林（国际标准化比率2.0-3.0）+小剂量阿司匹林75100mg/d优于单一抗血小板或者给予双联抗血小板治疗（1B）。 随后终止华法林并继续双联抗血小板治疗直至满12个月。12个月后，参照 冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。

第二十八页，共67页。
中国经皮冠状动脉介入(jièrù)治疗指南2012新变化 中国
1 首次引入“心脏团队讨论治疗决策” 2 提出负荷心电图的临床应用价值 3 首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供(tígōng)参考 4 NSTE-ACS患者PCI策略的更新 5 指南首次明确了稳定性冠心病左主干及三支病变PCI的指征 6 首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略 7 药物洗脱支架（DES）的应用 8 首次提出血流储备分数评估的推荐 9 关于抗栓药物
第二十四页，共67页。
禁忌症(CASI)
无绝对(juéduì)禁忌症，除出血倾 向者，血管直径≤2.0mm，血管严 重屈曲，主要侧支血管分叉部
第二十五页，共67页。
第二十六页，共67页。
冠心病的血运重建及新进展
第二十七页，共67页。
目前冠心病冠脉血运重建方法包括：冠脉介入 治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）。1977年 Gruentzing实行了首例PTCA获得成功。开创了 介入心脏病学的新纪元。此后数年中PTCA技术 在世界范围内迅速推广应用。1987年， Sigwart首先(shǒuxiān)将冠状动脉内支架置 入术应用于临床。CABG术开始于1964年。
第六页，共67页。
冠状动脉(guānzhuàngdòngmài)粥样硬化型心脏病
冠状动脉 (guānzhuàngdòngmài)粥样硬化 冠状动脉狭窄、闭塞
心肌缺血、缺氧(quē yǎnɡ)、坏死
第七页，共67页。
三、危险(wēixiǎn)因素
第八页，共67页。
四、临床表现
✓ 隐匿型、 ✓ 心绞痛型、 ✓ 心肌梗死型、 ✓ 心力衰竭(xīn lì shuāi jié)型（缺血性心肌

THANKS
感谢观看
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者病史、典型症状、心电图改变以及心肌损伤标志物等 检查结果进行综合判断。
鉴别诊断
需与肋间神经痛、心脏神经症、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
流行病学及危险因素
流行病学
冠心病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。发病率随年龄增长而增 加，男性发病率高于女性。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族遗传等都是冠心病的 危险因素。控制这些危险因素有助于降低冠心病的发病率和死亡率。
03
中医药治疗冠心病方法
经典方剂选用及作用机制
经典方剂
如生脉散、丹参饮、血府逐瘀汤等，具有 活血化瘀、通络止痛、益气养阴等功效。
VS
作用机制
通过改善冠状动脉血液循环，降低心肌耗 氧量，保护心肌细胞，从而达到治疗冠心 病的目的。
针灸、拔罐等非药物治疗技术
针灸
拔罐
通过刺激相关穴位，如内关、膻中、心俞等， 调节心脏功能，缓解心绞痛等症状。
患者反馈意见收集和总结
治疗效果满意度调查
01
收集患者对治疗效果的满意度评价，分析中医药治疗冠心病的
优势和不足。
不良反应及安全性评价
02
关注患者在治疗过程中出现的不良反应，评估中医药治疗的安
全性。
后续治疗需求及建议
03
了解患者对后续治疗的需求和期望，为中医药治疗冠心病的持
续改进提供参考。
持续改进方向和目标
发病机制
冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或 闭塞，进而引发心肌供血、供氧不 足。同时，冠脉痉挛或血栓形成也 可导致急性心肌缺血。
临床表现及分型
临床表现

放射性核素检查
多排螺旋CT在冠心病 诊断上的应用
对CT诊断的评价；
可检出冠状动脉钙化并进行积分。 但钙化程 度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐 将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。
CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方 法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见 狭窄病变，一般可不进行有创检查。
• 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、 性质及诱发因素在数周内无显著变化
动脉粥样硬化的病理生理学
•泡沫细胞
内皮细胞功能异常
•脂纹 •中层病变 •粥瘤 •纤维斑块•复合病变/破裂
•氧化 LDL
•高半胱氨酸 •吸烟 •高龄 •高血糖 •高血压
35-45岁
•内皮损伤
•一氧化氮 •内皮素-1 •血管舒张
心电图负荷试验
1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。 (2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于 危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。
• 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动 脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的 心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动 脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血 压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行 走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅 在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步 行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限
III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛