建设工程竣工验收消防备案申报表格

建设工程竣工验收消防备案申报表格

建设工程完工查收消防存案申报表

建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日

建设单位 法定代表人/ 联系电话

主要负责人

工程名称 联系人 联系电话

工程地点 完工查收达成日期

类型□新建 □扩建 □改建（□装饰 □建筑保温 □改变用途） 使用性质

建设工程质量监察机构 消防设计存案凭据文号

单位类型 单位名称 法定代表人/ 联系人 联系电话 资质等级

主要负责人

设计单位

施工单位

监理单位

单体建筑名称 构造种类 层 数 建筑高度 占地面积 建筑面积（ m2）

耐火等级

地下 （ m） （ m2） 地上 地下 地上

设置地点 总容量（ m3 ）

储 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐

设置型式

球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其余 罐

储藏形式 □地上 □半地下 □地下 储藏物质名称

堆 储藏物质名称 储 量

场

资料类型 □ A 1 2 保温层数

□建筑保温 □ B □ B

使用性质 原实用途

装饰部位 □顶棚 □墙面 □地面 □间隔 □固定家具 □装饰织物 □其余

装饰面积 □装饰工程

（ m2） 使用性质

查收内容 查收状况 查收内容

□建筑类型 □防火分区

□总平面布局 □室外消火栓系统

□平面部署 □火灾自动报警系统

□消防水源 □室内消火栓系统

□消防电源 □自动喷水灭火系统

□装饰防火 □其余灭火设备

□建筑保温 □防烟排烟系统

其余需要说明的状况： 装饰层数

原实用途

查收状况 查收内容 查收状况

□安全分散

□防烟分区

□消防电梯

□防爆

□灭火器

□其余： 建设工程竣工验收消防备案申报表格

说 明

1. 此表由建设单位填写并加盖章章， 没有单位印章的，由其负责人署名。填表前请认真阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监察管理规 定》，确知享有的权益和应尽的义务。

2. 建设单位应照实填写各项内容，对提交资料的真切性、完好性负责，不得虚假、假造或假造事实，不然将肩负相应的法律结果。

3. 填写应使用钢笔和可以长久保持笔迹的墨水或打印， 笔迹清楚，文面整齐，不得涂改。

4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话一定填写。 未确立监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□” 内画√。申报局部查收的，在“其余需要说明的状况”中注明。 5. 申报建设工程完工查收消防存案的，应同时提交以下资料：

（ 1）工程完工查收报告和有关消防设备的工程完工图纸；

（ 2）消防产质量量合格证明文件；

（ 3）拥有防火性能要求的建筑构件、建筑资料（含建筑保温资料）、装饰资料切合国家标准或许行业标准的证明文件、出厂合格证；

（ 4）消防设备检测合格证明文件；

（ 5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；

（ 6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；

（ 7）法律、行政法例规定的其余资料。

提交的资料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或依据 A4 型纸的规格装订，此中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人署名确认并注明天期，并由公安机关消防机构受理人员现场查对复印件与原件能否一致。

6. 经过网上申报存案的， 应按要求提交所有电子申报资料。 请注意领取存案文书。 建设工程竣工验收消防备案申报表格

样表范本

建设工程完工查收消防存案申报表

建设单位（印章）： ******** 填表日期 2013 年* 月* 日

建设单位 太原市 xx 住宅建设与管理办公室 法定代表人/ 李 XX 联系电话 139351XXXXX 主要负责人

工程名称 XX小区 X 号楼 联系人 吴 XX 联系电话 139351XXXXX

工程地点 太原市 XX区 XX路 完工查收达成日期 2013 年* 月*日

类 别 √新建 □扩建 □改建（□装饰 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 住所

建设工程质量监察机构 消防设计存案凭据文号 140000WSJ12000XXXX

单位类型 单位名称 资质等级 法定代表人/ 联系人 联系电话 主要负责人

设计单位 XX工程设计研究院 甲级 王 XX 李 XX 139351XXXXX

XX 安装工程有限企业 一级 王 XX 李 XX 139351XXXXX

施工单位

监理单位 XX 监理咨询有限企业 甲级 张 XX 李 XX 139351XXXXX

单体建筑名称 构造种类 层 数 建筑高度 占地面积 建筑面积（ m2）

耐火等级

地下 （ m） （ m2）

地上 地下 地上

1#楼 钢混 一级16 1 48 11342 450.

设置地点 总容量（ m3 ）

储 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐

罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其余

储藏形式 □地上 □半地下 □地下 储藏物质名称

堆 储 量 储藏物质名称

场

资料类型 √ A □ B □ B 保温层数 16

√建筑保温 1 2

使用性质 住所 原实用途 住所

装饰部位 □顶棚 □墙面 □地面 □间隔 □固定家具 □装饰织物 □其余

□装饰工程 装饰面积 装饰层数

（ m2）

使用性质 原实用途

查收内容 查收状况 查收内容 查收状况 查收内容 查收状况

√建筑类型 切合要求 √防火分区 切合要求 √安全分散 切合要求

√总平面布局 切合要求 √室外消火栓系统 切合要求 √防烟分区 切合要求

√平面部署 切合要求 √火灾自动报警系统 切合要求 √消防电梯 切合要求

√消防水源 切合要求 √室内消火栓系统 切合要求 □防爆

√消防电源 切合要求 √自动喷水灭火系统 切合要求 √灭火器 切合要求

□装饰防火 □其余灭火设备 □其余：

√建筑保温 切合要求 √防烟排烟系统 切合要求

需要说明的状况：本工程位于 xx 区 xx 路，建筑面积： 16000 平方米，本次申报 1#楼。 建设工程竣工验收消防备案申报表格

说 明

1. 此表由建设单位填写并加盖章章， 没有单位印章的，由其负责人署名。填表前请认真阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监察管理规 定》，确知享有的权益和应尽的义务。

2. 建设单位应照实填写各项内容，对提交资料的真切性、完好性负责，不得虚假、假造或假造事实，不然将肩负相应的法律结果。

3. 填写应使用钢笔和可以长久保持笔迹的墨水或打印， 笔迹清楚，文面整齐，不得涂改。

4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人 / 主要负责人、联系人姓名和联系电话一定填写。 未确立监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□” 内画√。申报局部查收的，在“其余需要说明的状况”中注明。 建设工程竣工验收消防备案申报表格

受权拜托书 ( 参照模板 )

拜托人：

法定代表人：

受托人：

，地点（详尽到门牌号）：

，性别： ，身份证号：

，性别： ，身份证号：：

，

工作单位：

拜托事项：办理 XXX建设工程消防设计审查或查收（消防设计备

案 / 查收存案 ) 有关事宜。

承诺事项：受拜托人为拜托方员工，并对申报信息和申报资料真

实性负责。

拜托时限： X年 X月 X日—— X年 X月 X日

公章：

拜托人：

年代日：

受托人：

年代日