范文感染性休克患者麻醉处理.ppt
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《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
休克病人的麻醉处理ppt课件
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压 降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表 现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其
重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动
脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑
灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严
饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考 虑应用硬膜外麻醉
少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血， 病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜 外麻醉，术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管 提供硬膜外镇痛。
休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管
内麻醉。
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休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游
离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓
度易于升高。因此安全处理休克病人麻醉的关键是无
论选择何种药物，均应小量分次用药，依据病人反应
决定用药总量
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三）、肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。 维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心 动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与 美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库 铵避免了组胺释放作用。
术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量和给 药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼 吸抑制的药物。
休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注 状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受影响。
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麻醉方法的选择
一、局部麻醉与神经阻滞
感染性休克的麻醉术中管理PPT课件
感染性休克的麻醉术中 管理
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
13
一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
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一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
休克术后处理麻醉ppt课件
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
（二）监护
1、生命体征 每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直 至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导 管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。
术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢 主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌 情离床活动。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克
概念 由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合 征。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
南京医科大学CAI课件
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
概念 针对麻醉的残余作用及手术 创伤造成的影响，采取综合治疗措施， 防止可能发生的并发症，尽快地恢复 生理功能，促使病人早日康复。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
感染性休克病例麻醉PPT
证 需呼吸支持，气管插管时，如何配合？
氧
体位：仰卧位
供
机器：麻醉机？、呼吸机？ 用物：插管箱、固定胶布、负压、药物
插管中：生命体征及病情变化（ BP、SP02 ） 插管后：维持气道通畅（吸痰、胃管？）
固定：确定在位（听诊）
呼吸辅助（FiO2）
小抢救
脑灌流不足
意识 轻度意识障碍，对周围环境不关心，定向力完全或部分障碍。
障碍的患者同时相继出现≥2个器官系统的功能障碍
血培养
最佳时机：用药前，寒颤、高热初起时 推荐采血套数：2-3套 采血量：8-10ml/瓶 消毒：瓶:洗必泰醇； 皮肤:由内向外5cm(待干) 送检：及时送，室温存
体温过高
人体最高耐受热：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活。 温超过41℃，引起永久性的脑损伤。 高热持续42℃以上2～4h，可致休克及严重并发症。
血
脑灌流不足—— 转向昏迷
压
肺灌流不足—— 缺氧加重
进
心灌流不足—— 心搏无力
行
皮肤血管灌流减少—发凉、发绀
性
下
肾血流持续不足——少尿或无尿
降
肺灌流不足
提醒：不能盲目增加氧流量？
低氧刺激颈动脉窦、主动脉
① Ⅰ型呼衰：单纯血氧分压降低
体化学感受器呼吸加快、加深
保 ② Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留 PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg
检 检查:MR+MRCP：核磁共振胆胰管造影
查
“肝内外胆管多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管下段狭窄，考虑炎性改 变可能性大”
手术 左肝内胆管可扪及多个大小约2×1×1cm泥沙样结石，切除左外叶肝。
《休克病人麻醉处理》幻灯片
1
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2021/5/19
〔四〕保证组织氧合 保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织
需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞 死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。 组织供氧量〔DO2〕是动脉血氧含量和心脏指数的乘积，表示为DO2= CI×CaO2×10,参考值为520mL/min/m2。动脉血氧含量〔CaO2〕可表示为 Hb×1.39×SaO2。由此可知血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维 持组织供氧要靠增加心排量来代偿。而当休克病人心排量受限时，维持相对高一 些的血球压积〔30~35%〕即为保证组织供氧所必须。组织耗氧量〔VO2〕是机 体所有氧化代谢反响耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积，即 VO2=CI×Ca-vO2×10，参考值130mL/min/m2。VO2和DO2的比值代表组织 氧摄取率〔ERO2〕，正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧缺乏；假设病人存在 动脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2 是否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高说明 存在氧债且DO2相对缺乏，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细 胞压积(维持Hgb 9~11g/dl )等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高〔到 达平台相〕为止。
2021/5/19
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阻塞性休克 阻塞性休克的根本原因是对正常循环血
流的机械梗阻造成全身灌注减少，如腔静 脉压迫、张力性气胸、肺栓塞和主动脉夹 层动脉瘤别离。最常引起阻塞性休克的临 床情况是心包填塞，临床可表现为颈静脉 扩张、心音低钝、奇脉、低血压。临床处 理以病因治疗为主。
休克病人的麻醉处理精品PPT课件
肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
感染性休克患者的麻醉处理
病例摘要
▪ 循环情况 ▪ 感染性休克诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续
性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平> 2 mmol/L。
麻醉经过和麻醉用药
▪ 17:55 芬太尼0.1 mg i.v. ▪ 17:58 顺阿曲库铵2 mg i.v. 依托咪脂8 mg i.v. ▪ 17:59 顺阿曲库铵10 mg i.v. ▪ 18:05 去甲肾上腺素5 μg i.v. ▪ 18:08 去甲肾上腺素5 μg i.v. ▪ 18:10 去甲肾上腺素5 μg i.v.
术后处理
▪ HR 150次/分，心律整齐，听诊无异常，腹平软，无压痛，肝脾 未触及，肠鸣音未闻及，手术切口敷料干燥，无渗血渗液，引渡 管通畅，引流出血性液体，量多。
▪ 尿管通畅，引流出淡黄色尿液。四肢干燥温暖，昨日24 h入量 4815 ml，其中晶体2890 ml，胶体1925 ml，饮食0 ml，尿量 1000ml，引流量200 ml。
麻醉经过和麻醉用药
▪ 18:13 去甲肾上腺素10 μg i.v. ▪ 18:15 去甲肾上腺素10 μg i.v. ▪ 18:50 顺阿曲库铵4 mg i.v. ▪ 19:21 依托咪脂4 mg i.v. ▪ 19:55 顺阿曲库铵4 mg i.v. ▪ 20:03 葡萄糖酸钙2 g ivgtt
病例摘要
▪ 术前检查
病例摘要
▪ 心电图（ECG）：窦性心动过速，V5-V6 r波上升不良。 ▪ 胸片：左肺上叶前段，下叶外基底段轻度炎症。左侧胸腔少量积
液。 ▪ 腹部平片：右中上腹见液气平面，左上腹肠管扩张明显。 ▪ 腹部CT∶腹部肠管扩张，腹腔大量积液。
病例摘要
病例摘要
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演示课件
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
演示课件
化验和检查
▪ 血型化验及备血 ▪ 血气分析 ▪ 检查患者的意识状态、呼吸、外周循环
情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否 有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感 染或左心衰。
演示课件
病史
▪ 术前询问患者病情经过及治疗过程，最
后进食时间。
▪ 了解患者术前尿量和神志变化情况、抗
生素使用、液体复苏情况，血管活性药 物的使用情况。
LOO
感染性休克患者麻醉处理
病例概要
▪ 患者男性，56岁，因“间断下腹部 疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部 持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入 院。
演示课件
病例概要
▪ 既往：30年前肾移植手术，术后规律口
服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口 服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压 控制在110~130/60~80mmHg。
演示课件
早期复苏-1
➢ 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
演示课件
早期复苏-2
➢ 若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
演示课件
升压药的应用
➢ 推荐将MAP保持在≥65mmHg。 ➢ 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类
药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺素效 果不明显，可联合或首选肾上腺素(强 烈推荐)；多巴胺作为血管加压药，对 患者具有严格的选择，只用于心律失常 发生率低，低心输出量和（或）慢性心 率的患者(弱推荐)。
• 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 • 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量
20μg/kg/min)
演示课件
早期复苏-3
▪ 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶
段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施 下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水 平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至 正常。
演示课件
抗生素治疗
➢ 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治 疗(推荐级别:E级)
▪ 常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱
和度，实施有创桡动脉压力监测，并准 备进行中心静脉压监测。监测体温。
▪ 血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧
肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾 上腺素。
演示课件
麻醉管理
▪ 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，
表现为经过最初的液体复苏后持续低血 压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按 照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南》进行早期复苏，并应 在确定存在低灌注第一时间、而不是延 迟到患者入住ICU后实施。
演示课件
液体治疗
➢ 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP 至少达到8mmHg（机械通气患者需达到 12mmHg），之后通常还需要进一步的液 体治疗 。（1C）
演示课件
液体治疗
➢推荐采用液体冲击疗法，持续补液直
到血流动力学（例如动脉压、心率、尿 量）得到改善（1D）。
演示课件
液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体 冲击时,在开始4~6小时内至少要用 1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官 灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。 液体冲击疗法，可根据动态(例如脉 搏)或静态(例如动脉压)的变化，推 荐采用增量补液直到血流动力学得到 改善(强烈推荐；1C级)。
▪ 询问患者既往有无心脏病史，了解目前
心功能情况。
演示课件
病史
▪ 了解患者肾移植时间，肾移植术后
肾功能变化及每日尿量，是否存在 肾性贫血等合并症，近两日是否有 少尿的情况。
▪ 患者有无意识变化。
演示课件
术前准备
▪ 建立通畅的外周静脉通路，用于输血、
输液和输注抢救用药。积极补液，进行 早期液体复苏治疗。
级) ➢ 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推
荐级别:E级) ➢ 若血管内有创装置被认为是感染源时,
在建立其他血管通路后,应立即去除(推 荐级别:E级)
演示课件
液体治疗
➢ 推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级）， 还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于 200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 也不推荐使用明胶。
➢ 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织 穿透力(推荐级别:D级)
➢ 应用抗生素48-72h后, 评估疗效,选择目标 性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级 别:E级)
➢ 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即 停用抗生素(推荐级别:E级)
演示课件
控制感染源
➢ 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢ 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
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强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
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病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
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病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
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麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
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术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
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化验和检查
▪ 血型化验及备血 ▪ 血气分析 ▪ 检查患者的意识状态、呼吸、外周循环
情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否 有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感 染或左心衰。
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病史
▪ 术前询问患者病情经过及治疗过程，最
后进食时间。
▪ 了解患者术前尿量和神志变化情况、抗
生素使用、液体复苏情况，血管活性药 物的使用情况。
LOO
感染性休克患者麻醉处理
病例概要
▪ 患者男性，56岁，因“间断下腹部 疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部 持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入 院。
演示课件
病例概要
▪ 既往：30年前肾移植手术，术后规律口
服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口 服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压 控制在110~130/60~80mmHg。
演示课件
早期复苏-1
➢ 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
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早期复苏-2
➢ 若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
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升压药的应用
➢ 推荐将MAP保持在≥65mmHg。 ➢ 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类
药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺素效 果不明显，可联合或首选肾上腺素(强 烈推荐)；多巴胺作为血管加压药，对 患者具有严格的选择，只用于心律失常 发生率低，低心输出量和（或）慢性心 率的患者(弱推荐)。
• 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 • 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量
20μg/kg/min)
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早期复苏-3
▪ 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶
段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施 下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水 平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至 正常。
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抗生素治疗
➢ 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治 疗(推荐级别:E级)
▪ 常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱
和度，实施有创桡动脉压力监测，并准 备进行中心静脉压监测。监测体温。
▪ 血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧
肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾 上腺素。
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麻醉管理
▪ 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，
表现为经过最初的液体复苏后持续低血 压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按 照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南》进行早期复苏，并应 在确定存在低灌注第一时间、而不是延 迟到患者入住ICU后实施。
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液体治疗
➢ 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP 至少达到8mmHg（机械通气患者需达到 12mmHg），之后通常还需要进一步的液 体治疗 。（1C）
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液体治疗
➢推荐采用液体冲击疗法，持续补液直
到血流动力学（例如动脉压、心率、尿 量）得到改善（1D）。
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液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体 冲击时,在开始4~6小时内至少要用 1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官 灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。 液体冲击疗法，可根据动态(例如脉 搏)或静态(例如动脉压)的变化，推 荐采用增量补液直到血流动力学得到 改善(强烈推荐；1C级)。
▪ 询问患者既往有无心脏病史，了解目前
心功能情况。
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病史
▪ 了解患者肾移植时间，肾移植术后
肾功能变化及每日尿量，是否存在 肾性贫血等合并症，近两日是否有 少尿的情况。
▪ 患者有无意识变化。
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术前准备
▪ 建立通畅的外周静脉通路，用于输血、
输液和输注抢救用药。积极补液，进行 早期液体复苏治疗。
级) ➢ 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推
荐级别:E级) ➢ 若血管内有创装置被认为是感染源时,
在建立其他血管通路后,应立即去除(推 荐级别:E级)
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液体治疗
➢ 推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级）， 还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于 200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 也不推荐使用明胶。
➢ 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织 穿透力(推荐级别:D级)
➢ 应用抗生素48-72h后, 评估疗效,选择目标 性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级 别:E级)
➢ 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即 停用抗生素(推荐级别:E级)
演示课件
控制感染源
➢ 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢ 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E