常见疾病与治疗——虚劳

•1326•光明中医2021 年4 月第36 卷第8 期CJGMCM April 2021. Vol 36. 8【医案医话】名老中医盛增秀大补元煎治疗虚劳验案5则沈忆奕^鲁颜利2盛增秀3A摘要：虚损为中医特有概念，与现代社会普遍存在的“亚健康”“慢性疲劳综合征（CFS)”“病前状态”等交叉包涵。

近年来，虚损的发病率呈现上升趋势，严重威胁着人们的身心健康，而现代医学对此尚无理想的干预手段，名老中医盛增秀根据多年临床实践指出，大补元煎可作为治疗虚损的基本方使用，本文结合5则验案，介绍名老中医盛增秀运用大补元煎治疗虚损的经验。

关键词：名医经验；虚损；虚劳；验案doi ： 10. 3969/j. issn. 1003-8914. 2021.08.051 文章编号：1003-8914(2021) >08-1326"03Distinguished Veteran Doctor of Traditional Chinese Medicine Sheng Zengxiu in the Treatment of Consumptive Disease with Dabuyuan Decoction for Five Proved CasesSHEN Yiyi1LU Yanli2SHENG Zengxiu3A(1. Grade 2017 Graduate, Zhejiang Chinese Medical University, Zhejiang Province, Hangzhou 310053, China；2. Hangzhou Fanghuichuntang Shouxiangu TCM Clinic, Zhejiang Province, Hangzhou 310018, China；3. Zhejiang Institute of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang Province, Hangzhou 310000, China)Abstract ：Sheng Zengxiu is a senior researcher of Zhejiang Academy of traditional Chinese medicine, an expert enjoying the special allowance of the State Council, and the instructor of Sheng Zengxiu national famous and old TCM experts inheritance studio. He has been engaged in TCM clinical and scientific research for more than 50 years and has accumulated rich clinical experience. Combined with 5 cases, this paper introduces the experience of Sheng Zengxiu in treating patients with deficiency and damage by dabuyuan decoction.Key words ： experience of famous doctor；deficiency；consumptive disease；proved case盛增秀是浙江省中医药研究院资深研究员、享受国务院政府特殊津贴专家、“盛增秀全国名老中医药专家传承工作室”指导老师。

中医内科学——气血津液病证虚劳虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。

虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。

中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验。

历代医籍对虚劳的论述甚多。

《素问，通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。

而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。

《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。

《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。

金元以后，许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。

如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。

朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。

明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。

李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。

绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。

清代的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。

虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。

西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。

【病因病机】多种原因均可导致虚劳。

《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。

虚劳、癌病虚劳虚劳又称虚损，是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性衰弱证候的总称。

要点一概述历代医籍对虚劳的论述甚多。

《素问•通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。

而《素问•调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。

《难经•十四难》论述了“五损”的症状，并提出治疗大法。

如“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。

”《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪、祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点。

汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。

清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。

汪绮石《理虚元鉴》提出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。

”要点二病因病机（一）虚劳的病因导致虚劳的原因甚多，但就临床所见，引起虚劳的病因主要有禀赋薄弱，体质不强；烦劳过度，损及五脏；饮食不节，损伤脾胃；大病久病，失于调理；失治误治，损耗精气五个方面。

（二）虚劳的基本病机及转化各种病因或是因虚致病，因病成劳；或是因病致虚，久虚不复成劳。

而其病理性质，主要是气、血、阴、阳的亏耗；其病损部位，主要在于五脏。

虚劳的基本病机为脏腑亏损，气血阴阳不足；其病变过程，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损。

虚劳的顺证：若脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。

虚劳的逆证：若形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现。

癌症：是在脏腑阴阳气血失调，正气虚弱的基础上，外邪侵入，痰湿气淤毒等搏结日久，积渐而成。

不寐：由于心神失养或不安而引起以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。

鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血以鼻腔溢出者。

便秘：是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。

痹病：是由于人体正气不足，卫外不固，感受风寒湿热等外邪致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉，筋骨，关节发生疼痛，酸楚，麻木，重着，灼热，屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。

闭证：属实，骤起，邪气内闭清窍所致。

临床以神智昏迷，牙关紧闭，口噤不开等为特点。

喘症：是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病症。

齿衄:血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者。

痴呆：多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。

癫狂：癫与狂，都是属于神智失常的疾病，皆因谈迷神窍、气机逆乱而致。

（癫）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，（狂）或精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征的一类病症。

癫病：因情志所伤，或先天遗传，致使痰气郁结，痰迷心窍，阴阳失调，精神失常所引起的精神病。

呃逆：是指胃气上逆动膈，气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制的一种病证。

肺痈：是指由于热毒血於，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病症。

肺痨：是由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱性疾患。

临床主要以咳嗽，咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征。

肺胀：是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损从而导致痰淤阻结，气道不畅。

肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病症。

虚劳病情说明指导书一、虚劳概述虚劳（consumptive disease）又称虚损，是指由各种原因导致脏腑功能衰退，气血阴阳虚衰，长期不能恢复，造成多种慢性虚弱证候的总称。

其常是多种疾病失治误治和病后失去调理所致，原发性很少，病程一般较长，症状逐渐加重，短期不易康复。

临床以五脏虚证为主要表现，可分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证等。

虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

西医学中各系统、各器官发生的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，如出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本病辨治。

英文名称：consumptive disease其它名称：虚损相关中医疾病：暂无资料。

ICD 疾病编码：暂无编码。

疾病分类：暂无资料。

是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。

遗传性：无结论。

发病部位：全身常见症状：神疲体倦、面容憔悴、心悸气短、形体消瘦、自汗盗汗主要病因：先天体质虚弱、后天疾病因素、过度劳累、饮食不节检查项目：血常规、血生化、心电图、X 线检查、免疫学检测重要提醒：治疗虚劳应注意药物治疗与饮食调养及生活调摄相结合，以提高疗效。

临床分类：根据中医辨证，虚劳可分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证等。

1、气虚证气虚是气血阴阳亏虚中最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多，而心、肾气虚亦不少见。

主要证候有气短、不愿说话、语声低微，头昏神疲，面色白而无光或者萎黄，肢体无力，舌淡，脉细弱。

（1）肺气虚证：主要表现为咳嗽无力、声音低怯、气短，自汗，自觉时寒时热，平素易于感冒，面白，舌质淡，脉弱。

（2）心气虚证：主要表现为心悸、气短，劳累后加重，神疲体倦、自汗，舌质淡，脉弱。

（3）脾气虚证：主要表现为饮食减少、食后胃脘不舒、大便溏薄，倦怠乏力、面色萎黄，舌淡苔薄，脉弱。

（4）肾气虚证：主要表现为神疲乏力、腰膝酸软、小便频数而清、白带清稀，舌质淡，脉弱。

2、血虚证以心、肝血虚为多，脾血虚常与心血虚并见。

1786　环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2021,Vol.14,No.10㊃学术论坛㊃基金项目:国家自然科学基金(81673926);上海市浦东新区名中医工作室建设项目(PDZYXK⁃3⁃2014020)作者单位:200032　上海中医药大学附属龙华医院[陈海洋(硕士研究生)],肝病科(张玮)作者简介:陈海洋(1993-),2018级在读硕士研究生㊂研究方向:中西医结合治疗肝病㊂E⁃mail:xinglinshiye@通信作者:张玮(1965-),博士,博士生导师,主任医师㊂研究方向:中西医结合防治肝病㊂E⁃mail:zhangdlm@叶天士虚劳病辨治发微陈海洋　张玮【摘要】　系统总结叶天士辨治虚劳病的思路及用药特色㊂通过分析虚劳病篇医案和组方用药,发现叶氏辨证重视辨病因㊁脉象㊁奇经和体质;用药专注核心病机而非外症,重视脾胃,擅用柔剂阳药温养肝肾㊁通补奇经,使用药物剂型灵活多变,分时辨证服药;将整体观㊁辩证观㊁恒动观这种中医特有的辨治思维方式贯穿于整个虚劳病的辨治过程,为后世学者开拓思路㊂【关键词】　叶天士;　临证指南医案;　虚劳病;　中医思维;　整体观;　辩证观;　恒动观【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2021.10.009 虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称[1]㊂仲景首立专篇论治虚劳,历代注疏间或有得仲景之意,然未能尽析其理,唯叶氏一生穷究医道,精研虚劳义理,径窥仲景法门,融理论与实践一体㊂门人收录‘临证指南医案㊃虚劳“123首医案(含复诊12首)[2],案中叶氏论治精详㊁融贯诸家,在辨证思路㊁用药特点以及对虚劳病辨治观念上均有超前的指导意义,遂总结如下㊂1　辨证思路辨证思路乃探寻疾病之门径,更是面对病人疾病状态的首要考虑㊂叶氏依据虚劳病发生发展特点辨证论治,从不同侧面探寻辨治虚劳之法门,其中在时令药误㊁脉象㊁奇经㊁体质等病因辨证方面颇有特色,在此略陈管见㊂1.1　辨病因病因是辨治疾病之首要,外邪侵袭,或饮食失调㊁情志损伤㊁劳损过度,皆为常见之因㊂叶氏除上述缘由之外详论因时令㊁因药误导致疾病的发生发展演变,辨治颇具特色,为临床辨证虚劳病拓展了思路㊂1.1.1　因时令　陈案[2]28: 中春病至夏,日渐形色消夺㊂”原本有基础疾病而未发,然季节交替之际, 形色消夺” 虚证”本质尽显,据此遣方用药;徐案[2]29: 今夏长夏久热,伤损真阴㊂深秋天气收肃,奈身中泄越已甚㊂”夏日久热阴伤于下而阳越于外,结合见症 纳谷减,肢无力”,判断病机为肝肾精血亏虚,损及脾胃血络,导致脾胃失调;程案[2]33: 今年厥阴司天,春分地气上升 上愈热斯下愈寒,总属虚象 兹定咸味入阴,介类潜阳法㊂”厥阴风木司天之年,春分之时,木火同气而生,阳气升发,然平素阴衰于下而无以制伏上举之风阳,故药之以介潜阳㊁咸益阴㊂1.1.2　因药误　黄案[2]31: 当纯阳发泄之令,辛散乱进 病根在下焦㊂”病在夏季阳旺外泄之时慎用辛温发散之品,然用药不合时宜,误用辛散㊁助阳泄越,致使下焦阴虚成劳,更犯虚虚之戒㊂当须谨记医药既能劫病又能致病㊂1.2　辨脉象叶氏医案辞简理明,为历代医家必读,其另一大特点就是平脉知机,参以外症,以脉象从气血津液(精)层面概以病机,结合症状体征确定具体脏腑经络,使辨证更加明确㊂在无外症之时则凭脉辨证,不失其要㊂郑案[2]32: 脉数,垂入尺泽穴中㊂”脉数主阳热之像,‘说文“ 垂”,远边也,即尺部边缘数动,提示脉乃阴精亏虚㊁阳失潜藏,为本病基本病机㊂叶氏结合 汗出吸短” 胃弱少谷,精浊下注,溺管疼痛”进一步将病机精确为相火上灼于肺㊁肝阳下吸肾阴㊂姚案[2]32: 脉左细右空㊂” 左细”乃阴血亏虚难以充盈脉体, 右空”意在按之脉体虚空,气阴不足之像, 右空而不细”表明阴虚而阳不潜伏,再结合症状 色夺神夭㊁声嘶㊁咳汗”,叶氏将病机归纳为 精伤于下,气不摄固”㊂蒋案[2]32: 脉细促,三五欲歇止㊂”脉细主阴血亏虚, 促”并非 促脉”乃是言脉动短促急迫之意, 三五欲歇止”是为气虚较甚,运血乏力㊂此处脉细促意即表明气血极度亏虚的病理状态㊂结合症状 头垂欲俯,着枕即气冲不续”更佐证病机为肾脏无根,督脉不用㊂1.3　辨奇经叶氏临证擅用奇经理论审证用药,并提出 八脉隶属肝肾”的观点,认为虚劳在五脏阴精亏虚之中,以肝肾精血精气之虚尤甚,故奇经理论在虚劳篇中运用甚多㊂蒋案[2]32: 头垂欲俯,着枕即气冲不续㊂此肾脏无根,督脉不用㊂”督脉总督一身阳经之脉气,肾中元阳又是一身环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2021,Vol.14,No.101787阳气之根本,肾中精气亏虚则阴中之阳不伏,冲气上逆,故言 无根”,元阳无根则阳气难以为督脉所用㊂顾案[2]34: 阴精下损 脊腰髀酸痛,髓空,斯督带诸脉不用㊂”督脉循行脊里,上络入脑,故督脉与脑㊁脊㊁髓关系密切;带脉起于季肋,回身一周,是为腰部㊂叶氏以肝肾阴精亏虚,结合八脉特定循行部位的症状,又以通补肝肾之品填髓充液,示范八脉虚损之辨治㊂范案[2]36: 父母弱症早丧 此寒热遇劳而发,即‘内经“:阳维脉衰,不司维续护卫包举 下元之损,必累八脉㊂”本证因先天禀赋不足,后天失养,脏虚成劳㊂ 阳维阴维者,维络于身,易虚不能(‘难经㊃二十八难“)”㊂精血亏虚难以充养阳维㊁阴维,阳维脉难以卫外包举,无论是外界气候变化或是内里之虚,都容易出现这种或寒或热的病况㊂张案[2]37: 脏阴久亏,八脉无力㊂”此案一语道明八脉亏虚之由,所立治疗大法为 通纳”,组方仿大建中之制,温养元真㊂叶氏辨治奇经审证㊁立法㊁处方可谓垂范后人㊂当代中医运用奇经理论辨治盆腔及腹腔恶性肿瘤术后亦取得满意疗效[3]㊂1.4　辨体质体质是指个体在形态结构㊁代谢和生理功能等方面相对稳定的特性[4]26㊂体质的形成与先天禀赋㊁年龄㊁饮食㊁劳逸㊁情志㊁地域㊁社会㊁疾病㊁针药等有密切联系㊂叶氏辨治虚劳多考虑病人先天禀赋㊁年龄㊁劳逸等对体质影响较大的因素㊂汤案[2]30: 天癸未至,入暮寒热㊂此先天真阴不足㊂”本案女子天癸至而未至,表明先天禀赋不足,入暮方显寒热之像,叶氏明确此为先天真阴不足之证㊂周案[2]29: 脉神形色,是老年衰惫 栽培生气而已㊂”叶氏见老年衰惫之态,攻伐不能,仅以气血有情之食品培补中气,这种辨证用药特点针对病重而不能任药攻伐者至今仍在沿用[5]㊂王案[2]30: 稚年纯阳 阴未充长,阳未和谐㊂”叶氏认为稚年阳盛而阴未充,情志过激则阳不潜伏,宁心神安则恢复如初,故有烦怒则阳骤升巅为痛,寐则痛止,灵动表现出体质辨证的全过程㊂孙案[2]35: 形躯丰溢,脉来微小,乃阳气不足体质㊂”叶氏认为形盛之人有体质阳虚的基础,故疗疾慎防伤阳而以温养培补生气为主㊂现代体质研究也发现,超重人群体质类型以气虚和阳虚为主[6]㊂2　用药特点2.1　不拘外症,谨守病机虚劳病症状繁杂,然叶氏用药简洁明了,究其原因在于叶氏穷究医理,审证确切,用药直指病机方可执简驭繁,而非见症用药㊂程案[2]32: 冷痰上升,交子后干咳 勿骤进温热燥药㊂”叶氏辨证为 肾虚阳不潜伏”,未见咳止咳,而专注其核心病机使用六味益肾填精㊂此外易山茱萸为生白芍,避其敛痰之弊,更添潜阳之功㊂某案[2]37: 脉虚细,夜热晨寒 阴虚者用复脉汤㊂”复脉汤本用于治疗脉结代心动悸之气血亏虚之证,叶氏不拘泥外症活用其方,去姜枣之辛温动阳,减桂枝㊁甘草之制,取少火生气之意于阳中求阴㊂2.2　扶正为主,犹重脾胃虚劳病以脏腑虚损为主要特征,叶氏审证识机不拘外症,以扶正为基本治疗思想㊂脾胃为后天之本,叶氏临证用药尤为重视㊂阴虚者,叶氏在益气养阴的基础之上多会酌加湖莲㊁芡实㊁山药等健脾固气益阴之品;阳虚者,多会使用菟丝子㊁沙苑子㊁枸杞子㊁柏子仁等健脾温肾益精之品㊂上损则在益气养阴基础上加用健脾益阴之扁豆㊁山药;中损则以建中法治之;下损则脾肾同治,如时案[2]39早用八味丸晚服异功散,某案[2]39早用封固佐升阳法晚进参术膏;上下交损则治其中㊂此即邹滋九所说: 有形精血难复,急培无形之气为要旨,亦即仲景建中诸汤而扩充也㊂”2.3　温养肝肾,通补奇经叶氏认为虚劳病以脏阴亏损为特点,尤以肝血肾精亏虚为主㊂然阴阳互为根本,导致劳损病程长而难愈,故叶氏言治病易,治损难”,赞同越人 阴伤及阳,最难充复”之说㊂叶氏治虚劳遵从‘内经“ 劳者温之,损者益之”之旨㊂对于用药,叶氏认为脏体属阴以精血充养之,而桂附刚愎,气质雄烈,刚则愈劫脏体真阴,故 劳者温之”乃温养而非温热㊂所以针对虚劳兼有阳虚病机,用药搭配多以温润之柔剂阳药,此乃 王道”㊂并认为柔剂阳药有 通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血”的特点㊂如某案[2]35: 奇经脉海乏气”,治以肉苁蓉㊁枸杞㊁沙苑子等柔剂阳药;王案[2]35之用麋茸,万案[2]36之用鹿茸㊁生雄羊内肾等血肉有情之品㊂此外,对于肾中真阳虚损过度导致奇经八脉废痿不用,除药用温润柔剂阳药之外当考虑升发其阳以复八脉之用㊂如朱案[2]36在用柔剂通药之后又继进升阳法㊂2.4　剂型灵活,分时用药叶氏论治虚劳病使用剂型灵活,多根据病人体质和病情特点选择合适的剂型,必要情况下进行分时用药以符合人体阴阳交替之变化㊂汤剂㊁膏剂㊁散剂㊁丸剂均有涉及,其中丸剂使用颇具特色,此处略陈数案㊂虚劳病使用丸剂情形有五:其一,先天禀赋不足㊂如曹案[2]30童真阴未充长,阳独升降,以六味加减为丸填补真阴㊂其二,年老体虚之人㊂如张案[2]29病者时值有年,肝肾阴亏络虚,故以丸剂平补五脏真阴㊂其三,平素体质偏颇㊂如孙案[2]35形躯丰溢阳虚体质,方用青囊斑龙丸温养元真㊁栽培生气,以期调和体质㊂这种思维在当代仍然具有指导意义㊂其四,劳损日久㊂张案[2]37脏阴久损不复,仿大建中之法制健脾益肾之方,以蜜为丸,温养元真,填补奇经㊂其五,分时辰用药㊂ 以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬(‘灵枢㊃顺气一日分为四时“)”㊂人体正气与邪气盛衰伴随时辰交替而发生消长变化,抓住时机,药力结合时间以增强扶正与祛邪之功㊂如吴案[2]31 卧时量进补心丹”;时案[2]39 早服加减八味丸,晚服异功散”,早为春,阳气生发之时,以八味丸温化肾气,增强生阳之功,此外丸剂使用方便,避免一日煎煮两方,分时节服药㊂ 春生,夏长,秋收,冬藏,是气之常也,人亦应之(‘灵枢㊃顺气一日分为四时“)”㊂ 春日浮 夏日在肤 秋日下肤 冬日在骨 此六者,持脉之大法(‘素问㊃脉要精微论篇“)”㊂自然界阴阳消长伴随季节的1788　环球中医药2021年10月第14卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2021,Vol.14,No.10更迭变化,人体亦然㊂如某案[2]35 夏季早服青囊斑龙丸”,于夏季阳生之时顺势而治,温补真元;某案[2]37: 大凡热必伤气,固气正以迎夏至一阴来复”,夏至之后阴始生,故以填精固气之熟地㊁山药㊁芡实㊁湖莲代替参脉饮之麦冬,此妙法加减使脾肾精气来复,阴津化源不绝㊂此外,值得称道的就是叶氏针对虚劳病在制作丸剂时所用赋形剂丰富多样㊂大以年高体质阴虚者使用蜜丸,阴虚较甚者使用猪脊髓丸,阳虚或阴阳并虚者以羊肉胶丸温养精血,脾肾亏虚者以山药浆丸健脾固气益精,劳伤经脉导致经脉之气不达四末者则以黄鳝为丸祛风通络㊁补益肝肾精血㊂叶氏从整体阴阳㊁脏腑㊁经脉虚损等多方面向后人展示了丸剂赋形剂的选用,于临床有较强的指导意义㊂3　辨治观念辨治观念是在整个辨证论治过程中思想意识的体现㊂叶氏在辨证和用药方面无不贯穿中医特有的思维方式 整体观㊁辩证观㊁恒动观㊂邓中甲教授[7]1将此三大观列为中医基本思维原理,并首冠物质观以表明唯物论指导下的中医基本特征㊂国医大师梅国强教授[8]基于整体恒动观研究‘伤寒论“,并提出拓展经方运用八大途径[9],将柴胡类方㊁葛根芩连汤等经方[10⁃12]灵活用于临床㊂3.1　整体观整体观,即人体各个局部之间的统一性和完整性,同时非常重视人与自然的统一性和完整性[4]5㊂于人体局部:蒋案[2]33 肝厥,用咸味入阴,水生木体”,本案表明重视脏腑之间的联系;万案[2]36 肝血肾精受戕,致奇经八脉中乏运用之力”,本案表明脏腑经脉之间的联系;某案[2]37阴阳并虚之证以培补中气为主,兼以敛阴益肾;钟案[2]29 少年形色衰夺,见症已属劳怯”,面对此虚损难复之证,以 扶持后天”为基本大法㊂两案皆说明全身性虚损当以 建中”为主,此由整体到局部㊂于人体与自然:叶氏极擅长人体疾患与自然整体相统一,如前述依据早晚时辰㊁时令季节㊁异常气候等方面进行辨治用药,此处不再赘述㊂3.2　辩证观辩证观,集中体现在阴阳学说的对立统一规律,是中医思维原理的重点[7]35㊂阴阳的对立统一规律具有普遍性㊁相对性和关联性[4]31㊂叶氏辨治虚劳首辨阴虚㊁阳虚,次辨气分㊁血分,再辨脏腑经脉虚实,后辨药之寒热㊁补泄㊁升降㊁动静㊂对立统一规律贯穿辨治过程,突出体现在审察病机和用药特点㊂虚劳病的病机特征具有普遍性,多以脏腑经脉阴虚为主,虚劳全篇的123首医案中阳虚案例仅有11首㊂当病机发生变化时,如阴阳两虚,疾病寒热将会发生相互转化,而阴阳之间的相对性和关联性则是其转化基础㊂如某案[7]39: 阴损及阳,寒热互起㊂”虚劳病用药具有普遍性,以甘药建中,柔剂阳药补下为主,而柔剂阳药相对桂附阳药属阴,相对柔润至静的纯阴之品属阳㊂柔剂阳药既动且静,温阳填精,温而不燥,补而不滞㊂与滋阴药同用则益阴填精,与温阳药同用则温肾健脾㊂此外,叶氏辨治注重时辰㊁时节阴阳之变化,按时辰之别服药,依时节交替辨证㊂3.3　恒动观恒动观是指在分析研究生命㊁健康㊁疾病等医学问题时,应该持有运动的㊁变化的㊁发展的观点,而不可拘泥于一成不变的㊁静止的㊁僵化的观点[4]10㊂在病因层面,季节交替之时引起体内阴阳失衡发为虚劳;从病机层面,虚劳不仅有阴虚成劳㊁阳虚成劳,更有因阴损及阳,阳损及阴而为虚劳;从证候层面,有上损及胃㊁下损及中㊁上下交损㊁肝肾虚损而八脉废弛之虚劳;从治疗层面,有随时辰㊁时令而转换施药㊂此外,王案[7]46 气分痹阻 初病在气,久病入血 若再延挨,必瘀滞日甚,结为腑聚矣”,方以理气活血之旋覆花汤辅蒌皮理气㊁归须活血通络㊁桃仁化瘀散结,药虽简而义明㊂本案详述整个病理过程的发展传变,并于其后治疗之方环扣紧密,是为恒动之典范㊂4　总结虚劳病因多样,症状繁杂,叶氏治疗以 论体”为主,非见病治病㊂临证重视脾胃,擅用柔剂阳药温养肝肾,通补奇经,并灵活使用不同剂型,分时用药㊂注重将中医特有的辨治观念融汇贯通于整个辨治过程中,因人因时因病,活法遣方用药,选择合适的剂型和服药法,为临床辨治虚劳开拓思路㊂参考文献[1]　周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:448.[2]　清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008.[3]　陈群伟,张治国.运用奇经理论辨治盆腔及腹腔恶性肿瘤术后虚劳[J].中医杂志,2019,60(14):1247⁃1248. [4]　印会河,童瑶.中医基础理论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006.[5]　范铁兵,杨志旭.虚劳(重症迁延期)用药特色[J].中国中医急症,2017,26(11):1961⁃1963.[6]　尹艳,王世燕,孙志新,等.1554例超重/肥胖人群的中医体质类型分析及临床防治思路探索[J].中医药信息,2020,37(2):64⁃69.[7]　邓中甲.中医学基本思维原理十讲[M].北京:人民卫生出版社,2015.[8]　明浩,周贤,刘松林,等.国医大师梅国强整体恒动观伤寒学术探微[J].中华中医药杂志,2019,34(2):487⁃489. [9]　梅国强.论扩大‘伤寒论“方临床运用途径[J].湖北中医学院学报,1999,1(4):42⁃48.[10]　张智华.梅国强运用柴胡类方治疗妇科疾病经验[J].中医药临床杂志,2014,26(2):135⁃136.[11]　周贤,刘松林,梅国强.梅国强葛根芩连汤拓展运用思路[J].中医杂志,2015,56(19):1639⁃1640.[12]　张智华,邢颖,刘松林.梅国强临证经验撷菁[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4575⁃4577.(收稿日期:2020⁃12⁃01)(本文编辑:韩虹娟)。

虚劳之辨证论治1 病因病机导致虚劳的原因甚多，如《景岳全书. 虚损》指出：“劳倦不顾者多成劳损”；“色欲过度者多成劳损”；“少年纵酒者多成劳损”；“疾病误治及失于调理者，病后多成虚损”。

《理虚元鉴.虚症有六因》则提出导致虚证的主要六种原因：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。

”就临床所见，引起虚劳的原因主要有以下四个方面：1.1 禀赋薄弱，体质不强：多种虚劳证侯的形成，都与禀赋薄弱，体质不强密切有关。

而父母体虚，遗传缺陷，胎中失养,孕育不足及生后喂养失当，营养不良等因素，是造成禀赋薄弱，体质不强的主要原因，在体质不强的基础上，易于因虚劳致病，或因病致虚，日久不复而成为虚劳。

1.2 烦劳过度，损及五赃：《景岳全书. 虚损》对劳倦致病作了正确的论述。

适当的劳作，为人们正常生活之必需，但烦劳过度则于人体有害，“不知自量，而务从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损”。

早在《素问.宣明五气篇》即指出：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。

” 《医家四要.病机约论》也指出：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则伤肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。

”在各种损伤之中，尤以忧郁思虑、烦劳过度损伤心脾及早婚多育，房劳伤肾，较为多见。

1.3 饮食不节，损伤脾胃：暴饮暴食，营养不良，嗜欲偏食，饮酒过度等原因，都会损伤脾胃，使其消磨水谷，化生精微、长养气血的功能受到影响。

若脾胃长期受损，必致气血来源不足，内不能和调于五赃六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。

1.4 大病久病、失于调理：或大病之后，邪气过盛，脏气损伤；或热病日久，耗血伤阴；或寒病日久，伤气损阳；或瘀血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。

以上各种病因或是因虚致病，因病成劳；或是因病致虚，久虚不复成劳。

而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏耗；其病损部位，主要在于五脏。

中医虚劳名词解释
中医虚劳是指人体虚弱疲劳的一种病理状态，主要表现为乏力、精神萎靡、食欲不振、肢体无力等症状。

虚劳多由长期劳累、过度疲劳、情绪不稳定等原因引起，导致人体精气衰弱、阴阳失衡。

中医将虚劳分为虚劳内伤和虚劳外感两类。

虚劳内伤多因劳累过度、不合理的饮食、情绪波动等因素导致气血不足、脏腑功能紊乱而引起。

虚劳外感则是指在劳累或长期受寒湿邪气侵袭后，人体抵抗力下降，导致疲乏无力、食欲不振、容易感冒等症状。

中医治疗虚劳主要从调理脾胃、补益气血、调节阴阳等方面入手。

常用的中药有人参、黄芪、当归等具有补气养血作用的药物，同时可以采用针灸、推拿等物理疗法来促进气血的循环和调整身体的阴阳平衡。

在日常生活中，预防虚劳也是非常重要的。

人们应该合理安排工作和休息的时间，避免过度劳累；保持良好的饮食习惯，摄取营养丰富的食物；注意情绪的调节，避免压力过大；适度参与体育锻炼，增强身体的抵抗力等。

总之，中医虚劳是一种常见的病理状态，合理的中医治疗和预防措施可以帮助人们恢复健康，提高生活质量。

【虚劳-辨证论治】虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。

虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。

中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验。

虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。

西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。

虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。

中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验。

虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。

凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。

西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。

辨证要点1．辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气血阴阳。

故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。

正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四：曰气虚、日血虚、日阳虚、曰阴虚”，“气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治”。

一般说来，病情单纯者，病变比较局限，容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。

但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致两虚，由一脏而累及他脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。

2．辨兼夹病证的有无虚劳一般均有较长的病程，辨证施治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况：（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。