消化道出血护理查房带病例

体格检查
• T：36.7℃ P：104次/分 • BP：186/90mmHg R ：20次/分 • 双侧瞳孔等大等圆，颈静脉无怒张，肝颈 静脉征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，双下肢无水肿，双巴氏征阳性。
实验室检查
• 2015-12-16 WBC 9.33X10^9/L， RBC1.75X10^12/L，血红蛋白54.0g/L 红细 胞压积16.3% • 2015-12-19 WBC 14.9X10^9/L， RBC 3.00X10^12/L，血红蛋白96.0g/L红细 胞压积27.3% • 2015-12-22 WBC 5.96X10^9/L， RBC 2.69X10^12/L，血红蛋白82.0g/L 红 细胞压积26.8%
1、呕血、黑便
1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症 2、失血性周围循环衰竭 2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，24～48小时达 3、氮质血症 高峰，3～4天后恢复正常。 4、发热 3、在补足血容量的情况下， 如血尿素氮持续升高，提 5、血象 示有继续出血或出血未停 止。
（二）临床表现：
1、大量出血后，24小时内 常出现低热，一般不超过 38℃，可持续3～5天； 2、失血性周围循环衰竭 2、机制：循环血量减少、 3、氮质血症 周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、 4、发热 基础代谢增高； 3、若发热超过39℃，持续 5、血象 7天以上，应考虑有并发症 存在。
• （三）辅助检查 • 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血 量及动态观察有无活动性出血，判断治疗 效果。 • 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊 断的首选检查方法，应尽早在出血后2448h内进行急诊内镜检查。 • 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情 基本稳定数天后进行为宜。
出血的病因诊断
与下消化道出血鉴别
• • • • • • • • 鉴别要点 既往史 上消化道出血 多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或 有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心 出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。
下消化道出血 多有下腹部疼痛及 排便异常病史 或便血史 中、下腹不适或下 坠，欲排大便 便血，无呕血 暗红或鲜红，稀， 不成形，大量出血时 可有血块
失血量估计
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失血量估计
出血是否停止的判断
1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣 音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定
4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网
织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如 不见脾恢复肿大亦提示出血未止。
（二）临床表现：
1、呕血、黑便 1、是上消化道大出血最重
要的临床表现 2、失血性周围循环衰竭 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏 3、氮质血症 力、出汗、口渴、晕厥、 脉搏细速、血压下降，收 4、发热 缩压在80mmHg以下，严重 者呈休克状态 5、血象 4、老年人死亡率高
（二）临床表现：
一般资料
• • • • 姓名：包兰珍 性别：女性 年龄：76周岁 入院时间：2015-12-16 入院诊断：高血压病 3级 极高危，急性脑 梗死，肾功能异常，重度贫血，消化道出 血？
简要病史
• 患者10年前发现血压升高，未口服药物治 疗，血压未监测，10天前患者无明显诱因 出现胸痛，伴胃纳差，未予治疗，1天前突 发头晕、摔倒，患者出现右下肢疼痛、不 能活动，予2015-12-16收住入院。 • 2015-12-19 02：10突发呕血，呕出鲜血 160ml，感上腹部不适，解黑便200g
• • • • • •
（一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综 合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及 全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症 引起的消化道出血，等等。
1 、是上消化道出血的特征 二）临床表现： 性表现 2、均有黑粪，但不一定有 1、呕血、黑便 呕血。取决于出血部位、 2、失血性周围循环衰竭 量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐 3、氮质血症 色，量大可为鲜红色或伴 4、发热 血凝块 4 、需与下消化道出血及其 5、血象 他原因引起的黑便相鉴别
• 1、病史、体格检查、实验室检查 • 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(2448hr) • 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 • 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 • 5、剖腹探查
上消化道出血的确立诊断：
1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表 现； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉 部出血。 4、咯血与呕血的鉴别诊断； 5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的 治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等
辅助检查
• 颅脑平扫CT：双侧基底节区多发腔梗
• 胸部平扫CT：两下肺少许感染性病变
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起 的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这 一范围。
上消化道大量出血是指在数小时内失血 量超出1000ml或循环血容量的20%，其临 床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴 有血容量减少引起的急性周围循环衰竭， 严重者导致失血性休克而危及病人生命。 是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。
1、呕血、黑便
（二）临床表现：
1、呕血、黑便
1、失血性贫血； 2、出血3～4小时以上才出 2、失血性周围循环衰竭 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 3、氮质血症 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 4、发热 4、出血后2～5小时，白细 胞可达 10 ～20ⅹ109 /L， 5、血象 血止后2～3天恢复正常；