肠道门诊病人登记表[1]

指导意见
被督导单位负责人确认签字：
指导单位
指导人
指导时间
市疾病预防控制中心现场技术指导记录表
医疗机构名称
责任人
职务
联系电话
指导内容
1．肠道门诊人员、物资配备情况.
2．5月1日之前能够准时开诊
检查结果
1.是否开设肠道门诊：是否
2.门诊设置：
独立小区（是、否）；布局合理（是、否）；诊疗室（有、无）；抢救室（有、无），（是、否）专用；隔离留观病房（有、无），（是、否）专用，床位____张；药房（有、无），（是、否）专用；厕所（有、无），（是、否）专用。
3.诊室设置：
（是、否）专室，如否，其他诊室名称：________；专桌（是、否）；纱门（有、无）；纱窗（有、无）；（是、否）配备专用医疗设备；肠道门诊登记本（有、无），内容登记（完整、不完整）。
4．相关医务人员是否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ职：是否
5．以下物品是否配备：
①登记本②四号培养基③碱性蛋白冻水④诊断血清
6.其他

患者就诊信息登记表
登记单位 xx医院门诊部
登记年度 20xx年x月
登记处 xx就诊台
本页参加就诊人数 0
输入日期 2022/11/1
查询就诊人数 患者信息 输患者姓名
3
查询
性别 #N/A
年龄 #N/A
查询联系方式 #N/A
初诊 #N/A
复诊 #N/A
治疗记录 #N/A
序号 就诊日期
2022/11/1 2022/11/1 2022/1
主要临床症状、体征 初步诊断 初诊
心慌、恶心、呕吐 xx疾病
√
咳嗽、发烧
xx疾病 √
手指划伤
xx疾病 √
胸闷，喘不上气
xx疾病
√
心慌、恶心、呕吐 xx疾病
√
复诊
xx1 xx2 xx3 xx4 xx5
治疗记录
xxxx过程 xxxx过程 xxxx过程 xxxx过程 xxxx过程
血压记录 备注
126/70 120/71 126/68 126/73 126/80
患者 姓名
性别
男 女 男 女 男
年龄
65 57 62 66 61
职业
详细现住址 （工作单位/学校）
联系方式
务农
赤峰1组
136xxxx6601
务农
赤峰2组
136xxxx6602
务农
赤峰3组
136xxxx6603
退休教师
赤峰4组
136xxxx6604
务农
赤峰5组
136xxxx6605
发病日期
年月日 年月日 年月日 年月日 年月日

（2）发病前五天有无聚餐史或在外就餐史
（3）发病前五天有无购买熟食史
（4）发病前五天食物史
前一天
前两天
前三天
前四天
前五天
(5)由上述调查推断：可疑食物来源为：
（6）进餐地点：
（7）进餐时间：
（8）同餐人数：
6．到医院就诊前是否自行服用药物
7．是否自行服用口服补液盐
8．是否知道腹泻后应及时用口服补液盐
(4)服用时间:
(5)服用效果:
(6)药物来源:①
②此次患病后从药店买的
姓名
性别
年龄
关系
接触
方式
工作单位
及住址电话
可疑食物
便检时间及结果
处理
情况
一次
二次
三次
五、疫情处理情况
1．病人是否隔离：
2．密切接触者是否预防性投药：
3．疫源地范围：
4．有无消毒：
1.是, 隔离地点:
1.是, (1)投药人数(2)药物名称
(7) 接触方式:
1.家 2.单位 9.外面,具体地点:
1.有,具体地点:
1.有,具体地点:
早餐:午餐:晚餐:
早餐:午餐:晚餐:
早餐:午餐:晚餐:
早餐:午餐:晚餐:
早餐:午餐:晚餐:
1.家中 2.单位 3.餐馆:餐馆名称
9.其他:餐馆地点
月日时
人
1.是 (1)药物名称:
(2)服用剂量:
(3)服用次数/天:
9.否 (3)投药剂量
1.家 2.所在单位 9.其他:
1.有,(1)消毒地点:(2)消毒面积:
(3)消毒时间:月日时
(4)消毒药品名称:
(5)消毒药品用量:

肠道门诊专用病历
患者姓名：性别：年龄：职业：
儿童家长姓名：现住址：
工作（学习）单位：联系电话：
发病时间：年月日发病地点：
就诊时间：年月日就诊地点：
采样时间：年月日检查结果：
确认时间：年月日确认结果：
报告时间：年月日报告单位：
主要临床表现：
腹泻（有、五）天，每天最多次，粪便性状（稀便、水样、米泔样、洗肉水样、粘液、浓血）最（多、少），方式（里急后重、通畅、失禁、绞痛）；
呕吐（有、无）天，每天最多吐次，呕吐物性状（食物、水样、米泔样、血水样），量（多、少）方式（喷射状、恶心、先吐后写、吐泻同时）。

其他：发热（有、无）；最高度，腹痛（有、无）；腹胀（有、无），血压：mmHg。

脱水情况：重度、中度、轻度
化验室检查：大便常规
临床类型：重、中、轻
初诊印象：
处理意见：
医生：。