医院感染管理

医院感染管理规范

引言概述

医院感染管理规范是指医疗机构为防止和控制医院感染，保障患者和医护人员的健康安全所制定的一系列规范和措施。医院感染是指在医院中治疗或者护理患者时，由于各种原因导致的医疗器械、设施或者医护人员本身引起的感染。医院感染管理规范的制定和执行对于提高医疗质量、降低医疗事故和提高患者满意度具有重要意义。

一、感染源控制

1.1 严格执行手卫生制度。医护人员在接触患者先后、进行无菌操作先后必须进行手卫生，使用洗手液或者消毒液进行彻底清洁。手卫生是预防医院感染的首要措施。

1.2 严格执行医疗废物分类处理制度。医院应根据医疗废物的不同性质和危（wei）险程度，采取相应的分类处理措施，确保医疗废物不会成为感染传播的源头。

1.3 加强环境清洁消毒。医院的环境清洁对于预防交叉感染至关重要，定期对病房、手术室、门诊等区域进行彻底清洁和消毒，保持空气清新。

二、感染途径控制

2.1 严格执行隔离措施。对于患有传染性疾病的患者，应根据病原体的传播途径和传染性质进行隔离，避免交叉感染。

2.2 规范使用医疗器械。医院应建立医疗器械使用规范，确保医疗器械的清洁消毒和灭菌，避免器械感染。 2.3 加强医护人员感染控制培训。医护人员应接受感染控制知识的培训，提高对医院感染的认识和防范意识。

三、感染易感人群管理

3.1 对易感人群进行筛查。对于免疫功能低下、慢性疾病患者等易感人群，应进行定期的感染筛查，及时发现和干预。

3.2 加强对易感人群的护理。对于易感人群在医疗过程中应加强护理，减少感染风险。

3.3 促进易感人群的健康教育。通过健康教育，提高易感人群的自我保护意识，减少感染风险。

四、感染监测与报告

4.1 建立感染监测系统。医院应建立感染监测系统，定期对医院感染进行监测和分析，及时发现问题并采取措施。

4.2 加强感染报告制度。医院应建立完善的感染报告制度，对发生的医院感染进行报告和记录，确保信息透明和及时沟通。

医院院感管理考核标准

项目 管理指标 内容要求 扣（加）分标准

培训学习

10分 院感知识培训合格率≥90%（80分合格）。 1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。

2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率≥90% 1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。

2. 医、护、技考核合格率≤90%，扣1分。

手卫生

30分 1.医务人员手卫生知识知晓率100%。

2. 医务人员洗手正确率≥95%。

3. 医务人员手卫生依从性≥95%。

4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。 1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则）。

2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。

3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。

4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。 1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣1分。

2.现场查看洗手，1人次洗手不正确或用物缺一件扣1分。

3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看1人次不依从扣1分。

4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣1分。

消毒隔离

30分 1.消毒灭菌物品合格率100%。

2.多重耐药菌感染管理符合要求。 1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。（棉织品包装冬春秋季节2周，夏季1周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，1. 消毒灭菌物品过期扣1分。

2.一项不符合要求扣1分。

3. 紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。

4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。 必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。

3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。

医院感染管理办法培训内容及要求

一、培训内容

1. 感染管理的基本概念

• 介绍感染管理的基本定义、意义和重要性

2. 医院感染的分类及病原体

• 分类介绍医院感染的种类和常见病原体

• 病原体传播途径及预防措施

3. 医院感染管理政策和法规

• 解读相关政策和法规，强调医院感染管理的合规性和重要性

4. 感染控制常规操作及手卫生

• 包括正确的洗手方法、佩戴手套、使用口罩等操作规范

5. 医院环境清洁消毒标准

• 介绍医院环境清洁消毒的标准和操作规范

6. 医疗废物管理

• 如何正确分类、处理和处置医疗废物

二、培训要求

1. 目标受众

• 包括医院所有在职医护人员和相关管理人员

2. 培训形式

• 可以采用线上线下结合的形式进行培训，确保培训内容有效传达

3. 培训频率

• 定期进行感染管理培训，确保医务人员的感染管理知识更新和掌握

4. 考核及证书

• 由专业机构对医务人员进行考核，合格者颁发感染管理证书，以确保医务人员的专业技能和责任意识

5. 培训效果评估

• 定期对医务人员进行培训效果评估，及时发现问题并进行改进 医院感染管理的培训内容丰富多样，要求医务人员深入理解感染管理的重要性，做好防控工作，确保医院工作环境清洁卫生、安全无感染风险。感染管理培训是医院质量管理的重要组成部分，通过定期培训可以提高医务人员的感染管理水平和工作质量，保障患者的安全和健康。

医 院 感 染 管 理 小 组 成 员

主任： 汤行乐

护士长： 房彩华

质控医生： 肖美烈 汤书娇

质控护士： 宋佳丽 金艳 张娟

2 医 院 感 染 管 理 小 组 职 责

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，临床各科室感染管理小组，在科主任领导下开展工作，履行下列职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例有感染环节进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染办，并协助感染办调查。

3、监督检查本科室抗感染药物使用的情况，合理使用抗生素。

4、按监测规程进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

8、做好各感染病例及监测结果的登记工作。

3 临床医院感染质控护士职责

1、负责本科室医院感染管理各项工作的检查与落实，制定符合本科室特点的感染管理计划。

2、开展本科室医院感染病例监测，并积极配合医师填写感染病例登记表，上报到医院感染办公室。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，（如各种插管的病人、上有呼吸装置的病人等）。并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告 感染办公室，并协助调查。

4、发现或可疑医院感染病例，协助并监督本科室护理人员遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。

5、对本科医护人员进行预防，控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、做好卫生员、病人及家属卫生宣教及管理。

8、对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品，按规定时间进行监测，资料保存备查。

4 临床医院感染质控医师职责