建设工程施工安全监督备案表(安全报监)

建筑工程施工许可证核发及安全质量监督备案申请表（编号：金审施安质备〔2020〕号）工程名称:_____________________________建设单位:_____________________________施工单位:_____________________________申请日期:_____________________________金乡县行政审批服务局制金乡县住房和城乡建设局项目建筑工程施工许可证核发及安全质量监督备案办理须知及告知承诺书一、本表一式五份：行政审批服务局、住房和城乡建设局、建设单位、施工单位、监理单位各一份。

凭此表即可办理建筑工程施工许可证核发及安全质量监督备案手续，本经审批合格并加盖公章后，视为已办理安全措施备案和质量监督手续。

建设单位应接受住房和城乡建设局等部门监督管理。

二、建设单位提供的建筑工程施工许可及质量安全监督备案资料应按规定程序审核，各方责任主体签字盖章必须真实有效。

三、建设单位办理建筑工程施工许可及质量安全监督备案后，应提供以下材料原件，接受县住房和城乡建设局及其他行政监督部门监管：1.施工合同，必须实行监理的工程应提供监理合同，应当招标的工程提供中标通知书；2.工程项目负责人、技术负责人、专职安全管理人员、特种作业人员和监理单位总监理工程师有效证件的复印件或编号；3.施工组织设计和专项施工方案及报审核、审批表；危大工程清单及其安全管理措施等资料，按规定需要进行专家论证应提供专家论证意见；4.工程质量责任终身制承诺书及授权书（建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、图审单位、检测单位等7方主体）。

我单位已相应依法签订有效施工合同（监理合同），有满足施工需要的资金安排、施工图纸及技术资料，并已认真阅读办理须知及告知承诺书，完全理解、知晓其规定。

我单位在此所作的承诺，严格按照建筑工程施工许可证核发及安全质量监督备案申请表提供真实信息，对作出的承诺严格进行落实，如不履行承诺，本企业愿接受住房城乡主管部门及其他部门依据有关法律法规等给予的行政处罚及信用惩戒。

附录：亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表工程名称：建设单位：施工单位：申请日期：经开区建设工程安全报监备案表建设工程基本情况工程全称工程地址建筑面积工程造价结构层数开工日期竣工日期是否临街建设单位基本情况建设单位全称办公详细地址邮编法定代表人单位电话和传真工程主要负责人电话工程安全管理人员电话监理单位基本情况单位全称资质等级单位详细地址法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话安全监理工程师电话监理员电话监理员电话监理员电话监理员电话施工企业基本情况单位全称资质等级单位详细地址电话传真安全许可证号法定代表人安全考核合格证号电话分管安全经理安全考核合格证号电话安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话特殊工种操作证号备注电工电焊工起重工架子工施工现场安全生产文明施工自验情况验收项目验收内容验收意见1周边环境毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。

2 施工现场 三通一平 场区道路、用水、用电、场地平整硬化。

3 安全规章制度 各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。

4 安全技术资料 施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。

5 现场布置 门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。

6 施工用电 临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。

7 文明卫生 办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8安全防火灭火器材配备。

应当组织专家论证的危险性较大工程情况重大危险源论证情况1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、地下管线极其复杂等工程3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架6 悬挑式脚手架7 其它验收结论：施工企业验收组织负责人（签字）： 建设单位意见：（盖章） 年 月 日监理意见：（盖章） 年 月 日企业安全部门验收意见：（盖章） 年 月 日 安全监督人员意见：年 月 日规划建设局意见：（盖章） 年 月 日。

江陵县建设工程质量、安全监督报监需知根据《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《建筑工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理导则》《湖北省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收及备案管理办法》等规定，凡江陵县内新建、改建、扩建工程，建设单位在申领施工许可证之前，必须携带相关资料到江陵县建设工程质量安全监督站办理质量、安全监督登记手续。

在相关资料提交齐全后，我站承诺在三个工作日内办理监督登记,发放质量、安全监督通知书及监督工作方案.对未办理质监手续先行施工的建设工程,本站将及时上报县住建局，依法对其进行行政处罚。

(质监手续原则上不再予以补办)一、质量报监所需资料：注明：以上资料由建设单位负责收集并提交.二、安全报监所需资料:注：以上资料由建设单位收集并提交.建筑工程质量监督注册登记表注：此表一式三份，建设(监理）、施工各一份、监督站存档一份.建设工程安全监督申报表1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如单位有所变更需相应注明.建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案申报时间:说明:1、上表由建设单位到安监机构领取，如实填报；2、上述表格各单位可根据工程实际情况增减表格；3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交;4、关于危险性较大的分部分项工程范围及相关要求参建质[2009］87号文; 建设、施工、监理单位组织机构及人员建设单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人: 联系电话：监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话:施工单位质量、安全管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：设计单位项目设计负责人：联系电话：勘察单位项目负责人: 联系电话：检测单位建设单位：监理单位: 施工单位：联系人: 联系人：联系人：电话: 电话: 电话:年月日。

云南省
建设工程安全报监备案表
工程名称：
建设单位（章）
施工单位（章）
监理单位（章）
云南省建设厅监制
工程概况
安全监管人员
报监须知
建设单位办理建设工程安全报监备案手续时应提供下列资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、建设工程安全文明生产承诺书；
3、建设工程人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
4、工程中标通知书复印件；
5、安全文明施工措施（依照国家有关法律法规、标准规范制定）；
6、安全文明施工监理规划和监理细则；
7、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备（搭式起重机、物料提升机、施工电梯、桩工机械等）的型号、数量；
8、施工现场特种作业人员持证上岗情况一览表；
拆除工程提交以下备案资料：
1、建设工程安全报监备案表；
2、作业人员人身意外伤害保险费交纳证明复印件；
3、施工单位资质等级证明；
4、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明；
5、拆除施工组织方案；
6、堆放、清除废弃物的措施。

编号：
2
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。

审查人：审查单位（章）
年月日
……………………………………………………………………………
编号：
建设工程安全报监备案凭证
经审查：工程，建设单位按规定提交了安全报监备案所需资料，准予备案。

审查人：审查单位（章）
年月日。

附件1成都市建筑工程和市政基础设施工程质量监督备案表（建筑工程）监督备案号工程名称建设单位（盖章）备案日期年月日成都市城乡建设委员会制填表须知1.下列表格所填内容应与《成都市房屋建筑工程施工图设计文件审查合格书》、《成都市房屋建筑工程施工图设计文件审查备案报告》、《成都市建筑工程设计文件审查告知书》及施工现场情况一致。

2.施工过程中，因故发生了单位及人员变更的，有关单位及人员应及时携带相关变更资料至备案窗口办理更换手续。

3.建设单位对所填报数据真实性负责。

工程概况建设工程质量监督书：你单位报监的工程已办理工程质量监督备案手续（监督备案号）。

我站即日起对该工程实施政府质量监督管理，按《建设工程质量管理条例》第七章条款履行责任和义务，并依照国家工程建设强制性技术标准、工程施工质量验收规范和有关质量监督规定对工程质量实施监督检查。

工程名称：_______________________________________________工程地址：_______________________________________________监督登记号：_______________________________________________________建设工程质量监督站（监督业务专用章）年月日监督检查程序一、地基与基础工程的质量监督检查(一) 下列关键部位（工序）为工程质量重点监督项目，施工单位在其隐蔽或质量验收前2个工作日通知监督机构，监督机构应到现场监督检查：1、地基基槽（坑）隐蔽、挖（钻）孔桩基底隐蔽；2、桩基础、地基处理工程质量验收；3、基础（地下室）结构工程隐蔽；4、地基与基础分部工程质量验收。

(二) 下列重要部位（工序）为工程质量重点巡检抽查项目，施工单位在其隐蔽前应提前1个工作日通知监督机构，监督机构可根据工程特点和质量责任主体的信誉和质量保证能力安排监督抽查：1、桩基础工程打试桩；2、桩基础桩身完整性检测、单桩承载力检测，地基处理工程地基承载力检测；3、基础钢筋工程隐蔽；4、地下室防水工程隐蔽。

附件：
公路建设工程项目施工现场安全生产监督检查表
督查人（签字）：督查时间：施工单位（签字）：
监理单位（签字）：
建设单位（签字）：
安全报监书编号：
重庆市建设工程
施工现场每月检查表
项目名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
重庆市建设工程施工安全管理总站制
填表说明
一、每月安全检查记录由监理单位和施工单位企业负责人组织填写，具体填写要求如下：
1、在“检查结果”一栏中填写检查情况，如有隐患直接填写具体问题；如无隐患，注明无，且无须填写后面两项。

2、对检查中发现存在问题的，应在“整改意见”一栏写明整改要求。

3、“整改结果”一栏应填写实际整改情况，已消除的直接写明；未消除的，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，督办并确保销号。

二、每次安全检查所填写的记录必须真实准确，签字完善，不得随意涂改。

三、所填写的检查表格，将作为企业落实安全生产主体责任的原始凭据，应保存完整，随时备查
施工现场每月安全检查记录项目名称：万盛经开区中盛小学扩建工程
施工单位企业负责人：
施工单位企业技术负责人：
施工单位其他检查人员：
监理单位检查人员：
检查时间：年月日
施工现场安全生产检查表工程名称：检查日期：。

工程质量监督报告一、工程质量监督报告是指工程质量监督机构在建设单位组织的工程竣工验收合格后向备案机关提交的、在监督检查过程中形成的、评估各方责任主体和有关机构履行质量责任、执行工程建设强制性标准的情况以及工程是否符合备案条件的综合性文件。

二、监督机构应在工程竣工监督验收合格后7个工作日内、向备案机关提交工程质量监督报告。

三、工程质量监督报告应由负责该项目的助理监督工程师、监督员协助监督工程师编写，由监督科室负责人签认，经分站站长审查签字后加盖公章，交由综合室提交备案机关。

四、监督机构出具工程质量监督报告，应具备下列条件：（一）建设单位已经在监督机构监督下按照有关规定对工程进行了竣工验收，参与验收各方确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合工程设计和合同的要求，并且签署了工程质量合格文件。

（二）工程建设过程中，监督机构责令整改的问题已整改完毕，签证齐全。

（三）监督机构要求工程建设各方报送存档的有关质量文件、技术资料基本齐全。

五、工程质量监督报告应根据监督抽查情况，客观反映责任主体和有关机构履行质量责任的行为及检查到的工程实体质量的情况，主要包含以下内容：（一）工程概况和监督工作概况。

（二）对责任主体和有关机构质量行为及执行工程建设强制性标准的检查情况。

（三）工程实体质量监督抽查(包括监督抽测)情况。

（四）工程质量技术档案和施工管理资料抽查情况。

（五）工程质量问题的整改和质量事故处理情况。

（六）各方质量责任主体及相关有资格的人员的信用记录内容。

（七）工程质量竣工验收监督记录。

（八）对工程竣工验收备案的建议。

六、工程质量监督报告样本—1 —附件1工程质量监督报告工程名称监督单位监督报告日期：年月日—2 —工程质量监督开展前工程状况—3 —质量评价—4 —专项验收及功能性检测情况工程竣工验收监督意见—5 —注：本表为A3纸A4页面打印。

附件2工程报监号：备案号：房屋建筑工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：—6 ——7 ——8 ——9 —注：1、表中工程竣工验收备案文件目录所列文件如为复印件应注明原件存放处，加盖报送单位及存放单位公章。

安全监督备案及检查程序一、安全监督备案提供材料1、《市区建筑施工安全监督备案表》一式四份，并加盖鲜章。

2、《施工现场地下管线资料交接材料证明表》一式四份，并签字盖鲜章。

3、项目负责人《安全生产考核合格证书》原件。

4、专职施工安全管理人员《安全生产考核合格证书》原件。

注：总承包单位配备项目专职安全生产管理管理人员应当满足下列要求：（一）、建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：（1）、1万㎡以下的工程不少于1人；（2）、1万-5万㎡的工程不少于2人；（3）、5万㎡及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。

（二）、土木工程、线路管理、设备安装工程按照工程合同价配备：（1）、5000万元以下的工程不少于1人；（2）、5000万-1亿元的工程不少于2人；（3）、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。

5、任职安全工程师《安全生产考核合格证书》原件，复印件一份（盖鲜章）；任职安全工程师《专业技术职务资格证书》原件，复印件一份（盖鲜章）；安全工程师任命书（施工单位出红头文件）。

或注册安全工程师资格证书原件，复印件一份（盖鲜章）；安全工程师任命书（施工单位出红头文件）。

注：工程规模在五千平方米以上的项目，每个项目部配备一名专职安全工程师。

6、施工单位《安全生产许可证》复印件一份（加盖鲜章）。

二、开工安全条件审查流程1、建设工程办理安全生产监督手续后，应由建设单位组织监理单位施工单位进行安全生产条件自查，符合安全生产条件后，共同签署自查意见，向建设工程安全监督机构申请施工现场安全生产条件现场勘验。

2、安全监督站进行开工安全条件审查的内容：开工条件审查：（1）建设单位与施工单位在施工合同中已明确项目安全防护、文明施工措施总费用，以及费用预付计划、支付方式、使用要求、调整方式等条款。

（2）建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。

四川省质量监督总站篇一：四川省建设工程质量监督报监登记表建设工程质量监督报监登记书质监 [ ]号工程名称：建设单位：监督部门：四川省建设厅制为了确保建设工程质量，根据国务院第279号令《建设工程质量管理条例》和《四川省建设管理条例》，持有关手续到工程质量监督总站理建设工程质量监督申报手续。

三、建设单位质量管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：四、监理单位驻现场人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：五、施工单位质量管理人员情况法人代表：项目负责人：联系电话：六、申报时，暂按工程中标介总额预缴监督费元，工程竣工后，按工程决算额多退少补建设单位：监理单位：施工单位：监督部门：（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）联系人：联系人：联系人：联系人：电话：电话：电话：电话：年月日注：本表一式五份，建设单位、施工单位、报建中心各一份，质监站存二份。

四川省建设厅制篇二：四川省建设工程质量安全监督机构及人员考核办法(试行)四川省建设工程质量安全监督机构及人员考核办法（试行）第一章总则第一条为加强全省建设工程质量、安全监督机构和人员的管理，推动各级监督机构规范化、制度化建设，提高监督机构依法履行监督职责意识和工作水平，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量监督机构深化改革的指导意见》、《工程质量监督工作导则》和《建筑安全生产监督管理规定》等法律、法规，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于四川省房屋建筑工程、市政基础设施工程和各类专业建设工程质量、安全监督机构和人员的考核管理。

第三条建设工程质量、安全监督机构（以下简称监督机构）是指受县级以上地方人民政府建设行政主管部门委托，依据有关法律、法规和工程建设强制性标准，对取得施工许可的工程建设项目实施过程中各参建责任主体和相关单位的质量、安全行为及工程实体质量、施工安全具体实施监督管理的机构。