功能科室质量控制标准

中医科质量与安全控制指标引言概述：中医药作为我国传统医学的重要组成部分，对人们的健康起着重要作用。

为了确保中医科的质量与安全，制定了一系列的控制指标，以保障患者的健康和安全。

一、中医药材的质量控制指标1.1 采集与储存：中草药的采集、储存应符合规范，避免受潮、霉变等情况。

1.2 外观鉴别：中草药的外观应符合标准，如色泽、形态、气味等。

1.3 理化指标：中草药的理化指标包括水分、挥发物、灰分等，应符合国家标准。

二、中医诊疗的质量控制指标2.1 诊断准确性：中医医师应具备较高的诊断能力，准确判断病情。

2.2 用药规范：中医医师在用药上应符合标准用量、用法，避免过量或不当使用。

2.3 治疗效果评估：中医医师应对治疗效果进行评估，及时调整治疗方案。

三、中医药制剂的质量控制指标3.1 原料药质量：中药制剂的原料药应符合国家标准，无农药残留、重金属超标等情况。

3.2 工艺流程：中药制剂的生产工艺应符合规范，避免交叉污染、混淆等情况。

3.3 质量检验：中药制剂应进行质量检验，包括外观、理化指标、微生物指标等。

四、中医设备的质量控制指标4.1 设备质量：中医诊疗设备应符合国家标准，保证准确性和稳定性。

4.2 设备维护：中医诊疗设备应定期维护，确保正常使用。

4.3 设备消毒：中医诊疗设备应定期消毒，防止交叉感染。

五、中医科室的质量控制指标5.1 环境卫生：中医科室应保持清洁、整洁，避免细菌交叉感染。

5.2 医护人员素质：中医科室的医护人员应具备专业知识和良好的职业道德。

5.3 患者安全：中医科室应建立患者安全管理制度，保障患者的安全和权益。

结论：中医科的质量与安全控制指标涉及到中药材、诊疗、制剂、设备和科室等多个方面，只有严格执行相关规范和标准，才能确保中医科的质量和安全，提升中医药的整体水平。

项目质控指标基本要求分值扣分原因得分综合管理1、各级各类人员严格遵守劳动纪律。

2、科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神。

发现一次不遵守劳动纪律的扣 2 分。

无相关记录不得分，记录不认真一次扣 2 分。

443、科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价。

有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。

缺一项资料扣 2 分。

54、科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式。

缺一项扣 2 分；无程序、方案、联系方式扣 2 分，无相关记录扣 2 分。

55、科室运行档案资料按二甲标准要求及时、准确进行规范记录。

督查方法详见运行档案督查表50 依法执业1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

执业医师无超范围发现一人不符合要求当月质控考评为5执业2、医德医风符合《涡阳县人民医院关于违反医德医风规定的处罚细则》，无收受红包、无收受回扣。

建立健全 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。

各项规章重点是包括科室工作制度、诊断报告书写制度、差错事故制度和岗登记及分析制度、财产保管及经济核算制度、仪器使用及位职责设备维护保养制度、教育培训制度、信息反馈制度、报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度、会诊制度。

2、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执行活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关制度。

(重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院管理制度及岗位职责》、《护士条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等。

) 零。

凡浮现此类情况者，实行该项一票否决。

科室规章制度、岗位职责不完善，不 5 得分，核心制度缺失不得分，少一项扣 1 分。

发现医务人员在诊疗过程中国未能遵 10 循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和操作常规的一项扣 5 分。

特检科（超声）质量控制制度一、超声诊断前质量控制和管理制度及措施：1、查对制度：检查前必须认真核对患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、检查部位及目的，才能按要求进行操作；诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；发报告时查对姓名、科别、床号。

2、询问病史。

3、预约制度。

4、按专科分类就诊。

5、危重急诊病人绿色通道。

6、超声岗位职责等级制度：初级医师工作1年后才能发黑白报告，3年后发彩超报告。

7、超声操作人员持证上岗，严禁非法胎儿性别鉴定。

二、超声检查中质量控制和管理制度及措施：1、超声操作检查规范。

2、会诊制度：及时会诊与预约会诊结合。

3、疑难病例讨论制度。

4、良好就医环境，配备空调等，保护病人隐私。

三、超声检查后质量控制和管理制度及措施：1、报告书写规范化：我科电脑制作统一模板。

2、报告单复审制度：报告检查后上级医生签字或盖章复审。

3、随访制度：专人定期随访，病房与病案室随访相结合，及时发现问题，及时解决。

4、疑难病例与误诊病例讨论，每月一次。

5、及时发报告，控制急诊10分钟，一般病人30分钟内出报告。

6、质量管理制度：每月一次的医疗质量安全总结会。

7、每周一下午传达医院领导精神。

附：医疗质量考核内容及细则一、诊断质量（一）漏诊误诊1、科室建立漏误诊病人登记本，每月定期安排专人到各临床科室及病案室进行病例随访，诊断符合率＞95%（与出院最后诊断符合的超声诊断例数/总的超声诊断例数X100%）O2、经质控小组认定为漏诊或误诊病例（除报告反映出的漏误诊外，还包括临床医生反馈病例及科室随访病例），1例扣诊断医生100元，如为打字员录入错误，扣打字员50JTI JO3、工作中出现一般差错进行登记，凡隐瞒不报者每次扣IOo元，发生严重差错或事故的扣当月奖金。

（二）、报告质量1、报告内容和结论描述完整、准确、规范。

2、疑难病例必要时请上级医师审核。

3、每个月进行医疗质量抽查，每位医师抽查报告20份。

医师的图文报告质量必须在良好以上，如果没有达到良，每份报告扣50元。

功能检查科质量控制制度一、引言近年来，随着科技的快速发展，功能检查科已成为医院中不可或缺的重要部门。

功能检查科主要负责对患者进行各类科学、准确的检查，为临床医生提供准确的诊断依据。

为了确保功能检查科能够提供高质量的服务，需要建立科学的质量控制制度。

二、质量控制目标1.提高检查仪器设备的准确性和稳定性；2.提高检查人员的技术水平和专业素养；3.做好检查前后的质量控制工作，保证结果的可靠性；4.加强科室与临床医生的沟通与协作，提高诊断准确率。

三、质量控制措施为了实现上述目标，功能检查科应采取以下质量控制措施：1.仪器设备的质量控制（1）定期维护：对所有重要的仪器设备进行定期的维护和保养，确保其正常工作状态。

（2）仪器校正：定期对仪器设备进行校正，保证其准确度和稳定性。

（3）仪器使用培训：在使用新的仪器设备前，对操作人员进行培训，确保其熟悉操作流程和仪器使用规范。

2.人员培训和质量控制（1）入职培训：对新员工进行系统的入职培训，包括岗位职责、工作流程、质量控制要求等内容。

（2）定期培训：定期组织员工参加相关的培训和学术交流活动，提高其专业知识和技术水平。

（3）考核评估：定期对员工的工作表现进行评估，鼓励优秀员工，及时发现和纠正不足之处。

3.检查过程的质量控制（1）标本采集：规范标本采集程序，确保标本的准确性和完整性。

（2）检查前准备：确保检查前的准备工作完善，如仪器设备的检查和校准、标本的处理等。

（3）检查操作：操作人员应按照规定的方法和流程进行检查操作，确保结果的准确性和可靠性。

（4）结果综合和分析：对检查结果进行综合和分析，及时反馈给临床医生，并参与病情讨论和诊疗方案制定。

4.科室与临床医生的协作（1）加强沟通：科室与临床医生之间应建立良好的沟通渠道，共同讨论和解决问题。

（2）定期会诊：定期组织会诊，就临床医生的需求和建议进行讨论和改进。

（3）诊断回顾：定期组织诊断回顾会议，对疑难病例的诊断结果进行讨论和总结，提高诊断准确率。

医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。

（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。

高压氧治疗科质量控制与评价标准概述高压氧治疗是一种通过将患者置于高氧压力环境下的治疗方法，广泛用于各种疾病的治疗，如糖尿病足、坐骨神经痛、脑梗死等。

高压氧治疗科是一个高度专业化的科室，需要严格的质量控制与评价标准来确保治疗效果和患者安全。

质量控制标准高压氧治疗科质量控制标准应包括以下几个方面：设备设施的检查和维护高压氧治疗的核心就是高压氧舱，高压氧舱设备应严格按照规定进行检查和维护，确保其在使用时稳定、可靠、安全。

设备设施的检查和维护包括以下内容：•安全阀、排气阀、紧急阀等检查是否正常；•排水系统、通风系统等的检查和维护；•每批患者完毕后，应对高压氧舱进行全面消毒，确保下一位患者的安全。

治疗操作规程的制定和执行治疗操作规程的制定和执行非常重要，能够确保高压氧治疗的效果和患者的安全。

治疗操作规程应包括以下方面：•对于不同疾病，应制定相应的治疗方案和操作规程；•对于每个患者，医生应明确治疗时长、治疗次数、治疗频率、治疗压力等参数；•名义上治疗1小时的时间在实际治疗时必须达到1小时以上，以保证高压氧的影响时间达到标准。

患者安全管理患者安全是高压氧治疗科最重要的任务。

因此，患者的安全管理应该被视为质量控制的重中之重。

患者安全管理着重于如下内容：•对于每个患者，要进行全面的体检和病史询问，以确保患者健康状况基本稳定；•定期检查患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现异常情况；•对于年龄较大、有基础性疾病的患者，应定期进行心电图检查，确保没有心源性疾病。

评价标准对高压氧治疗科的质量进行评价是非常必要的，它可以让治疗效果和患者满意度更加清晰明确。

治疗科的评价标准应包括以下内容：治疗效果的评价治疗效果是评价一项治疗方法好坏的重要标准，对于高压氧治疗科确保治疗效果是非常重要的。

治疗效果的评价应包括以下内容：•通过患者急性排气的情况，来确认治疗偏高或偏低的可能性；•通过患者的病情、体征等数据，来统计治愈、好转、未见好转、恶化等临床疗效情况。

晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医学诊疗技术;提供营养膳食；
2。

超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。

3。

建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次,会后及时解决会议提出的问题。

4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。

(二）评价指标
1。

患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。

2。

治疗饮食就餐率达到或超过95%。

功能科门诊工作制度是为了确保功能科门诊的正常运行，提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医务人员行为而制定的。

以下是一份功能科门诊工作制度，共分为十个方面。

一、工作原则1. 坚持以患者为中心，全面提高医疗服务质量。

2. 严格执行国家法律法规和医院规章制度。

3. 遵循医疗伦理，尊重患者权益。

4. 加强内部管理，确保设备正常运行和信息安全。

二、工作内容1. 开展功能检查项目，包括心电图、超声、核磁共振、CT等。

2. 负责功能检查的预约、登记、报告解读等工作。

3. 协助临床科室进行诊断、治疗和科研工作。

4. 定期对设备进行维护和保养，确保设备性能稳定。

5. 开展功能检查技术的培训和学术交流。

三、工作制度1. 门诊工作时间：按照医院规定的工作时间执行，确保每天都有专业技术人员值班。

2. 预约制度：通过电话、网络等多种方式接受患者预约，合理安排检查时间。

3. 登记制度：对患者的基本信息、检查项目、检查结果等进行详细登记。

4. 报告制度：及时出具检查报告，对异常结果进行重点标记，并向临床科室反馈。

5. 质控制度：定期进行质量控制，确保检查结果的准确性。

四、人员配备1. 配备足够的专业技术人员，确保各项工作正常开展。

2. 加强人员培训，提高业务水平和综合素质。

3. 严格执行专业技术人员值班制度，确保节假日和夜间有人值守。

五、服务流程1. 患者挂号后，根据预约时间前往功能科门诊。

2. 工作人员进行登记，引导患者进行相应检查。

3. 检查完成后，出具检查报告，并向临床科室反馈。

4. 患者根据检查结果进行后续治疗或复诊。

六、质量管理1. 建立质量管理体系，制定质量管理措施。

2. 定期对设备进行校准和检测，确保设备准确可靠。

3. 加强室内质控，确保检查结果的稳定性。

4. 参加院内、外的质控活动，提高质量管理水平。

七、安全管理1. 加强安全意识，严格执行安全规定。

2. 对放射性物质、危险品等进行严格管理。

3. 定期进行安全检查，消除安全隐患。