居民健康档案管理规范-2017.6

农村居民健康档案管理规范(doc 68页)农村居民健康档案管理规范（2009版）卫生部农村卫生管理司2009年7月目录第一章居民健康档案概述………………………………………………… (3)第一节居民健康档案的内涵………………………………………………… (3)第二节建立居民健康档案的意义………………………………………………… (4)第三节居民健康档案的基本要求………………………………………………… (5)第二章农村居民健康档案管理………………………………………………… (6)第一节建立农村居民健康档案的基本原则和程序 (7)第二节健康档案管理………………………………………………… (9)第三章相关记录表说明和填写要求………………………………………………… (16)第一节档案编码要求………………………………………………… (16)第二节健康档案填写说明………………………………………………… (16)第三节居民健康档案信息卡………………………………………………… (26)附件1 农村居民健康档案………………………………………………… (28)知情同意书………………………………………………… (29)家庭健康档案………………………………………………… (30)表1 家庭成员基本信息表………………………………………………… (30)表2 家庭成员主要健康问题目录………………………………………………… (31)表3 家庭社会经济状况表………………………………………………… (32)表4 变更情况表………………………………………………… (33)个人健康档案………………………………………………… (34)表1 主要健康问题目录………………………………………………… (34)表2 个人一般情况表………………………………………………… (35)表3 个人生活行为习惯及预防接种情况表 (36)表4 周期性健康体检表………………………………………………… (37)表4-1 周期性健康体检表（男性）……………………………………………… (37)表4-2 周期性健康体检表（女性）……………………………………………… (39)表4-3 中医健康状况评估表（选项）…………………………………………………41表5 健康评价及处理意见………………………………………………… (42)表6 个人就诊记录………………………………………………… (43)表7 重点管理疾病患者随访表 (44)表7-1 高血压患者随访记录表………………………………………………… (44)表7-2 糖尿病患者随访表 (45)表7-3 精神分裂症患者随访表 (46)表7-4 结核病患者随访表（1） (47)表7-4 结核病患者随访表（2） (48)表8 日常访视情况记录表 (49)表90-3岁儿童健康管理记录表 (50)表9-1 基本情况及第一次身体检查表…………………………………………………50表9-2 婴儿期饮食及维生素D服用情况记录 (51)表9-3 儿童预防接种信息登记表 (52)表9-4 婴儿期保健及体检记录 (53)表9-5 1～3岁期儿童保健及体检记录…………………………………………………55表10 孕产妇健康管理记录表 (57)表10-1 初次孕产期检查情况 (57)表10-2 产前复查记录表 (58)表10-3 产后访视记录表………………………………………………… (59)表10-4 产后42天健康检查记录表…………………………………………………......60 表11 其他医疗卫生服务记录 (61)附件 2 居民健康档案信息卡 (62)附件 3 医院疾病名称目录 (63)第一章居民健康档案概述居民健康档案是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具，是居民健康管理过程规范和科学的记录。

居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。

入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。

2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。

（2）健康体检记录。

（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。

（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。

3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。

（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。

（3）生活环境。

4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。

更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。

（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。

5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。

（2）视力、听力、运动功能等检查。

（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。

6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。

对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。

居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。

居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。

二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。

2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。

2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。

(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。

城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范是指对城乡居民的健康档案进行规范化管理，以提高居民健康素养和保障居民健康权益的一系列措施和要求。

该规范是城乡居民健康管理的基础，涉及到居民的个人信息、健康状况、就医记录等重要内容。

以下是对城乡居民健康档案管理服务规范的一些要点：1.健康档案建立与管理阶段（1）居民个人信息采集：建立居民健康档案需要收集居民的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、居住地等，并采集身体状况、家族病史和生活习惯等相关信息，以全面了解居民的健康状况。

（2）健康评估与记录：对居民进行健康评估，包括测量身高、体重、血压等基本指标，记录疾病史和药物过敏史等。

同时，对居民的健康风险因素进行评估，如吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼水平等。

2.健康档案服务内容（1）健康教育：通过健康档案，为居民提供相关的健康知识和健康教育，帮助居民提高健康素养，形成良好的生活方式和健康习惯。

（2）疾病预防与控制：根据居民的疾病风险因素，进行相关疾病的预防与控制。

对高血压、糖尿病、肥胖、心脑血管疾病等常见慢性病进行风险评估和干预，通过提供定期体检、药物监测、生活习惯改变等措施，减少疾病的发生与发展。

（4）医疗卫生服务衔接与指导：健康档案是居民就医的重要参考资料，通过健康档案管理，可以提供医疗服务的衔接和指导。

将居民健康档案和医疗机构的电子病历、检查结果等信息进行无缝对接，方便医疗机构对居民的就医情况进行监测和管理。

3.健康档案管理平台建设（1）健康档案电子化：将居民健康档案信息进行电子化管理，方便对各个居民健康档案进行查阅和管理。

建立完善的健康档案管理系统，确保居民健康档案的安全和保密。

（2）信息共享与交流：建立城乡居民健康档案管理平台，实现不同医疗机构之间的健康档案信息共享。

通过建立健康档案跨机构共享系统，提高健康档案信息的准确性和及时性，提高医疗服务的连续性和效率。

（3）健康档案管理人员培训：为健康档案管理人员提供相关的培训和指导，提高他们的专业素养和业务水平。

居民健康档案管理规范-2017.6引言居民健康档案是指以个人健康为中心，按照规定的格式记录和管理居民基本情况、身体健康状况及相关医疗保健信息的文件。

通过建立健全的居民健康档案管理体系，可以为个人健康服务、医务人员提供科学依据、为政府制定卫生计划提供基础数据等提供有力支持。

管理规范一、建立居民健康档案居民健康档案应由就诊医疗机构或公共卫生机构建立，档案内容应包括基本信息、个人病史、药物过敏史、家族史、过敏源及非免疫预防接种史等。

二、居民健康档案管理的责任主体1.就诊医疗机构：应建立健全的居民健康档案管理制度，定期对居民健康档案检查、修整、归档和更新，保证档案的真实、完整、规范。

2.公共卫生机构：应在对居民身体检查或公共卫生事件调查、流行病学调查等活动中建立居民健康档案，档案应及时提交到卫生行政部门并进行备案。

3.居民本人或其法定代理人：应配合就诊医疗机构或公共卫生机构建立、完善和管理自己或其所管辖居民的健康档案。

三、居民健康档案的管理要求1.居民健康档案应设置明确的密级，管理人员应定期检查档案的密级和使用范围，规范档案的查看和调取。

2.居民健康档案应按照国家规定和标准建立档案技术流程、内容格式、标识和档案安全等规范。

3.居民健康档案管理人员应执行严格的保密政策，保证居民健康档案的机密性。

四、居民健康档案的使用和共享规定1.居民健康档案仅在医疗保健活动中使用或共享，不得用于其他非法用途。

2.居民健康档案使用人员应按规定的权限使用，严格保密，未经居民本人或其法定代理人同意，不得向外泄露或共享。

3.共享居民健康档案前，应经过居民本人或其法定代理人同意，并将共享的目的、范围、方式、时间、对象等事项告知居民本人或其法定代理人，收到同意后，共享方可使用。

建立管理完善的居民健康档案管理体系，是保障居民健康权利、提高医疗质量、促进国家卫生事业发展的重要举措。

在居民健康档案管理过程中，医疗机构应加强档案的入口建设，公共卫生机构应做好档案收集、备案和归档工作，保护居民健康隐私；居民本人或其法定代理人应积极配合管理人员建立、维护、管理其个人健康档案。

居民健康档案管理规范1. 前言居民健康档案是指记录居民个人健康情况和医疗服务信息的一份重要文档。

它的建立和管理对于提高居民的健康管理水平、优化医疗资源配置非常重要。

为了规范居民健康档案的管理，制定本规范，以便为医疗服务提供有力支持。

2. 健康档案的建立2.1 健康档案的主体居民健康档案的主体是居民个人，由个人及其家庭成员协助管理。

居民健康档案可通过纸质记录或电子化方式进行建立和管理，确保信息的安全和隐私保护。

2.2 健康档案的内容健康档案的内容包括但不限于以下信息：- 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号等个人身份信息；- 健康档案编号：用于唯一标识每位居民的健康档案；- 健康评估：包括个人及家族疾病史、生活习惯、工作环境等；- 诊疗记录：包括近期就诊情况、门诊、住院等诊疗信息；- 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等结果；- 用药记录：包括处方药物和非处方药物的用药情况；- 健康教育：包括个人健康管理指导、生活方式干预等。

3. 健康档案的管理3.1 建档时间和更新建立健康档案应在居民首次就诊时进行。

档案的更新应及时进行，特别是在居民就诊、检查、用药等情况发生变化时，应及时记录。

3.2 档案保管责任医疗机构应为每位居民建立健康档案，并负责档案的保存、更新和使用。

居民个人及其家庭成员也应积极协助管理健康档案，保证信息的真实和准确。

3.3 档案安全和隐私保护医疗机构应制定相关安全管理措施，确保居民健康档案的安全性，并保护居民的隐私权。

非授权人员不得查阅或使用居民健康档案，确保信息的保密性。

4. 健康档案的应用4.1 提供医疗服务支持医疗机构在提供医疗服务时，可依据居民健康档案的信息进行疾病诊断、治疗方案制定等。

居民健康档案的完整和准确维护，对于医疗服务的质量和效率有重要影响。

4.2 居民健康管理居民健康档案是居民健康管理的重要依据。

医疗机构应发挥健康档案的作用，为居民提供个体化的健康管理服务，包括制定健康计划、健康教育等，促进居民健康。

居民健康档案管理服务规范为了您健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地基层医疗卫生机构免费享有国家基本公共卫生服务。

咱们为0-6岁小朋友、孕产妇、65岁及以上老年人等重点人群，以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同步为您建立健康档案，并保证您隐私不被泄露。

咱们还面向居民进行健康教诲，提供传染病和突发公共卫生事件报告和解决，开展卫生监督协管。

为0-36个月小朋友和65岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康重要屏障。

一、居民健康档案管理服务规范（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上户籍及非户籍居民），以0～6岁小朋友、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

（二）服务内容：居民健康档案内容涉及个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其她医疗卫生服务记录。

1.个人基本状况涉及姓名、性别等基本信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检涉及普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药状况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录涉及国家基本公共卫生服务项目规定0～6岁小朋友、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群健康管理记录。

4.其她医疗卫生服务记录涉及上述记录之外其她接诊、转诊、会诊记录等。

二、健康教诲服务规范（一）服务对象:辖区内常住居民。

（二）健康教诲服务内容：1.宣传普及《中华人民共和国公民健康素养——基本知识与技能（）》。

配合关于部门开展公民健康素养增进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁小朋友家长等人群进行健康教诲。

3.开展合理膳食、控制体重、恰当运动、心理平衡、改进睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素健康教诲。

4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病健康教诲。

城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。

农村地区可以家庭为单位集中存放保管。

有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。

（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

居民健康档案管理制度一、总则第一条为了加强居民健康档案管理，提高公共卫生服务质量，保障居民健康权益，根据国家相关法律法规和政策，制定本制度。

第二条本制度适用于我国行政区域内的居民健康档案管理工作，包括健康档案的建立、使用、保管、更新、保密和销毁等方面。

第三条居民健康档案管理工作应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保健康档案的真实性、准确性和完整性。

第四条各级人民政府应加强对居民健康档案管理工作的领导，建立健全居民健康档案管理制度，为居民健康档案管理工作提供组织保障。

第五条卫生健康行政部门负责居民健康档案管理工作的监督管理，指导各级医疗卫生机构开展居民健康档案管理工作。

第六条各级医疗卫生机构负责本辖区居民健康档案的建立、使用、保管、更新和保密等工作，确保健康档案的质量和安全。

二、居民健康档案的建立第七条居民健康档案应包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等内容。

第八条个人基本信息包括姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系方式等。

第九条健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

第十条重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

第十一条居民健康档案的建立应遵循自愿、真实、准确、完整的原则，确保健康档案的质量和安全。

第十二条居民健康档案的建立应采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保健康档案的实时更新和长期保存。

三、居民健康档案的使用第十三条居民健康档案应作为医疗卫生机构提供医疗卫生服务的依据，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

第十四条医疗卫生机构应根据居民健康档案，制定个性化健康管理计划，提供有针对性的医疗卫生服务。

第十五条居民健康档案的使用应遵循保密原则，未经居民本人同意，不得向任何单位和个人提供居民健康档案信息。

2017居民健康档案管理制度2017居民健康档案管理制度1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。

健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。

2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。

居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。

在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。

6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。

居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。

设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。

二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。

三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。

四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

居民健康档案管理制度居民健康档案管理制度在发展不断提速的社会中，接触到制度的地方越来越多，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。

那么你真正懂得怎么制定制度吗？下面是小编整理的居民健康档案管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

居民健康档案管理制度1一、服务对象辖区内常住居民。

二、服务内容1.居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

(3)重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

2.居民健康档案的建立(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时,由首诊医生负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。

(3)在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。

有条件的地区录入电脑,建立电子化健康档案。

3.居民健康档案的使用(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时,应持《居民健康档案信息卡》,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时填写和更新/补充相应记录内容。