国际运动障协会MDS2015诊断标准

mds分型标准MDS分型标准。

MDS（骨髓增生异常综合征）是一类骨髓增生异常、造血功能障碍性疾病的总称，其特点是骨髓干细胞异常增生和分化受损，导致外周血细胞减少和骨髓增生不良。

MDS患者的临床表现和预后各异，因此对MDS进行分型十分重要。

下面将介绍MDS的分型标准。

MDS分型标准主要包括国际预后评分系统（IPSS）、改良国际预后评分系统（IPSS-R）和世界卫生组织（WHO）的MDS分型。

国际预后评分系统（IPSS）是一种用于评估MDS患者预后的分型系统。

它根据骨髓增生度、细胞遗传学和外周血细胞计数三个指标对MDS患者进行分组，分为低危、中危和高危三个组别。

这一分型系统的优点是简单易行，能够对MDS患者的预后进行初步评估。

改良国际预后评分系统（IPSS-R）是在IPSS的基础上进行改良的预后评分系统。

它增加了细胞遗传学的分组标准，将IPSS的中危组和高危组进一步细分，提高了对MDS患者预后的评估准确性。

IPSS-R分型系统的推出，为临床医生提供了更加精细化的MDS患者预后评估工具。

世界卫生组织（WHO）的MDS分型是基于骨髓形态学和细胞遗传学的分型系统。

它将MDS分为MDS-SLD（骨髓增生异常综合征-轻度增生不良）、MDS-MLD（骨髓增生异常综合征-中度增生不良）、MDS-RS（骨髓增生异常综合征-侵袭性骨髓纤维化）和MDS-EB（骨髓增生异常综合征-高危类型）四个亚型。

这一分型系统侧重于对MDS患者骨髓形态学的评估，能够更好地指导临床治疗和预后评估。

在临床实践中，以上三种MDS分型系统可以相互结合使用，以更全面地评估MDS患者的预后。

通过对MDS患者进行准确的分型，可以为临床医生提供更科学的治疗方案选择和预后评估依据，对于改善MDS患者的生存质量和延长生存期具有重要意义。

总之，MDS分型标准是对MDS患者进行预后评估和临床治疗指导的重要工具，各种分型系统各具特点，可以相互结合使用，为临床医生提供更全面、精准的信息，有助于改善MDS患者的预后和生存质量。

重大更新：MDS帕金森病最新诊断标准深入解读如果你也写过帕金森病（PD）的临床文章，很可能也随波逐流的引用过老迈的英国PD 脑库诊断标准（那两篇最常被引用的文章加一起也被引了七千多次了）。

在这个变化太快的时代，一个热门疾病的临床诊断标准沿用了二十七年仍不过时不知该喜还是该忧。

国际运动障碍协会（MDS）也终于忍不了了，10月份一口气发布两份PD诊断标准，一个用于临床诊断，一个用于prodromal的PD诊断。

今天我们介绍下和我们日常工作息息相关的PD临床诊断标准。

P.S.读完之后，我只有一个感觉：先说句题外话，看作者名单也有个小惊喜，两个诊断标准里面都有国人的身影，那就是被苹果库克出名的宣武医院的陈彪教授，与之并列的可都是当前帕金森病学界最有声望的牛牛们，比如国际运动障碍协会的候任主席和五个前主席们。

这些合作单位也够高大上的，哈佛的麻省总医院、斯坦福、宾大、牛津。

英国PD脑库标准太强悍了，以至于MDS迟迟不好出手，说不定他们也有种“眼前有景道不得，崔颢提诗在上头”的憋屈吧。

憋了这么久，手上材料充足才一鸣惊人。

仔细比较，骨架还是PD脑库的底子。

先把临床相关资料整理成四类：1. 帕金森症状（parkinsonism）；2. 支持标准；3. 绝对排除标准；4. 小红旗（Red flags）（是不是翻译成警示征象、危险征象、警示信号之类好一点呢？我觉得还是好玩一些吧）。

再八卦一下，这帮人明目张胆的拿英国PD脑库的底子，也算半个抄袭了，居然都不带人家玩，一个英国的教授都没有。

然后根据这几类证据，定出诊断强度：临床确诊PD（clinically established PD）还是临床诊断PD可能性大（或者叫临床很可能的PD，其实就是clinically probable PD）。

下面我们再逐条分析下。

一. 收集材料1. 何为帕金森症状 (parkinsonism)少动+（静止性震颤或（和）强直）注意，这里把前辈版本里面的postural instability （姿势不稳）去掉了，原来的四主征减为三个。

如何定义对多巴胺能治疗有明显反应？
A
在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平
B
在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：
1
药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包
括轻微的改变。以上改变通过客观评分(治疗后 UPDRS-III
评分改善超过 30%)或主观(可靠的患者或看护者提供明确证
谁来决定什么是PD和 “最终”诊断的金标准是 什么？
什么样的临床特征符合PD 的诊断？是否需要包括PD 亚型诊断？是否某些临床诊 断具备特异性？
如何定义PD发病—是 否可以在经典运动症 状出现前诊断PD？
基于上述工作，MDS于2015年10月发布了新版帕金森病诊断标准： (1)临床PD诊断标准; (2)临床前PD研究标准
2015年 MDS帕金森病诊断标准Βιβλιοθήκη 读帕金森病诊断标准(UK脑库)
步骤1-诊断帕金森综合症 步骤2-排除标准
步骤3-支持性诊断标准
运动减少：
随意运动在始动时缓慢， 疾病进展后，重复性动作的 运动速度及幅度均降低。
至少符合下述一项：
– 肌肉强直 – 静止性震颤4-6Hz – 姿势不稳(非原发性视
觉，前庭功能，脑功 能及本体感受功能障 碍造成)
帕金森病时间轴
临床发病
症状
嗅觉减退 便秘 膀胱功能障碍
睡眠障碍 肥胖 抑郁
Hoehn & Yahr
Ⅰ 单侧震颤肌
强直 运动不能
Ⅱ 双侧发病
Ⅲ 平衡 障碍
Ⅳ
Ⅴ
跌到 坐轮椅或卧床
依赖他人
痴呆
认知功能衰退
病理
肠壁神经丛 嗅球 脑神经Ⅹ
蓝斑 尾状核 巨细胞网状核

国际运动障碍协会（MDS）帕金森病最新诊断标准(2015) 帕金森病是神经内科仅次于阿尔茨海默病的第二大常见的神经退行性疾病，其临床诊断标准为1997 年发表的英国脑库标准。

但随着近二十年来研究的不断发展，旧的标准已不再适应临床和研究的需要。

近期，国际运动障碍协会（MDS）公布了修订版的最新诊断标准。

与英国脑库标准相比，增加了非运动症状在诊断中的作用，并且对诊断的确定性进行了分类（确诊PD 和很可能PD）。

新标准全文编译如下：诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，定义为：出现运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。

对所有核心主征的检查必须按照MDS- 统一帕金森病评估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。

一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：临床确诊帕金森病（PD）需要具备：1. 不符合绝对排除标准2. 至少两条支持性标准，且3. 没有警示征象（red flags）诊断为很可能PD 需要具备：1. 不符合绝对排除标准；2. 如果出现警示征象（red flags）需要通过支持性标准来抵消：如果出现1 条警示征象，必须需要至少1 条支持性标准如果出现2 条警示征象，必须需要至少2 条支持性标准注：该分类下不允许出现超过2 条警示征象。

对上述几个名词的解释：1. 支持性标准（1）对多巴胺能药物治疗具有明确且显着的有效应答。

在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。

在没有明确记录的情况下，初始治疗显着应答可分为以下两种情况：a. 药物剂量增加时症状显着改善，减少时症状显着加重；不包括轻微的改变。

以上改变通过客观评分（治疗后UPDRS-III 评分改善超过30%）或主观（可靠的患者或看护者提供明确证实存在显着改变）记录；b. 明确且显着的「开/ 关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。

（2）出现左旋多巴诱导的异动症（3）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查）（4）存在嗅觉丧失或心脏MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配2. 绝对排除标准出现下列任何一项即可排除PD 诊断：（1）明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视）（2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢（3）在发病的前5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语（根据2011 年发表的共识标准）（4）发病超过3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现（5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致（6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答（7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语（8）突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常（9）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是PD3. 警示征象（Red Flags）（1）在发病5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅（2）发病5 年或5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的（3）早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍（大部分时候言语难以理解）或严重的吞咽困难（需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食）（4）吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息（5）在发病5 年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a. 体位性低血压——在站起后3 分钟内，收缩压下降至少30 mmHg 或舒张压下降至少15 mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病；b. 在发病5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期或小量压力性尿失禁），且并不是简单的功能性尿失禁。

MDS维也纳诊断标准解读由众多专家，包括美国国家癌症综合网（NCCN）、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等的代表经历时一年讨论，综合目前MDS研究结果，最后于2006年7月在维也纳召开了骨髓增生异常综合征（MDS）诊断与治疗讨论会，提出了关于MDS的定义、诊断和治疗的新建议[1]。

本文就关于MDS的诊断标准方面做一解读。

一、MDS的定义文章开篇即指出，骨髓增生异常综合征（MDS）代表了一组异质性的髓系肿瘤，特点是髓系细胞分化、成熟异常，造血功能衰竭，及因遗传不稳定而导致的高风险向急性髓系白血病（AML）转化。

关于MDS定义，作者指出：MDS是一组髓系肿瘤，以骨髓造血功能衰竭致外周血血细胞减少，和一系或多系形态学发育异常为特征，发育异常包括：①红系细胞（环状铁粒幼细胞>15%也是红系发育异常），②中性粒细胞及其前体细胞，③巨核细胞。

关于MDS的病理本质国内一直欠明确，有人提出―癌性MDS‖和―非癌性MDS‖，或者称为―转白/不转白MDS‖，也有―免疫性MDS‖概念，还有认为MDS 是非癌，逐渐向癌症转化。

当然，更多人认同MDS就是造血系统肿瘤。

疾病定义和概念理解不同直接导致了采取的研究对象构成不同，因此关于MDS的研究，无论基础还是临床，也出现了极大的不一致。

该指南开门见山，首先明确MDS疾病性质——髓系肿瘤，然后指出了MDS 的病理本质和特征：肿瘤（单克隆性）、造血功能衰竭、发育异常（病态造血）、AML转化，为随后诊断和治疗的讨论提供了基础。

可以说，MDS的诊断确立与否就是看是否符合上述特点，而疾病治疗也正为了解决或延缓上述异常。

二、MDS的诊断（1）MDS诊断的历史正如MDS定义所说，能够反应其疾病本质和特征（单克隆性、造血功能衰竭、发育异常、AML转化）的指标被用于MDS的诊断，但由于MDS极大的异质性，MDS的诊断没有―金标准‖。

先后出现FAB标准、WHO标准，及英国血液学会指南和美国NCCN指南等。

（昏厥、癫痫）
（7）发病10年内出现不成比例颈部前倾（dystonia）或手足挛结
五、标准的解释。
3、警示征象（red flags）
（8）即使病程已达到5年时间，仍缺乏任何一种非运动症状特征，包括： 睡眠障碍（失眠、日间过度嗜睡，RBD）、自主神经功能障碍、便秘、日间 尿急、症状性体位性低血压、嗅觉减退、精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）
五、标准的解释（2）
1、支持标准 （2）出现levodopa诱导的异动症 （3）过去或现在查体中，记录的单肢静止性震颤 （4）嗅觉丧失，间碘苯甲胍
（Metaiodobenzy lguanidine Seintigraphy）闪烁显 像法核查，存在心脏去交感神经支配
五、标准的解释
2、绝对排除标准 存在下列任何一项则排除帕金森病诊断
注：2015年7月（San Diego,California,USA)通过，2015年10月公布
MOV Disord 2015 oct；30（12）：1591-601.
二、标准的核心部分
• motor syndrome 作为标准核心症状 • 非运动症状并入诊断标准之中 • 前躯PD病理过程常始于脑和周围神经系统，非DA能结构 前躯PD研究推理，同时诊断
六、标准的实际应用
3、对出现警示征象和支持标准引评测，方法如下：
（1）记录出警示征象的数量 （2）记录支持标准的数量 （3）至少有2条支持标准，没有警示征象，如何操作？
答案为yes，则符合临床确PD 答案为no，进入下一步评测
（4）超过2条警示征象，怎么办？ 答案为：yes，不能诊断为很可能PD 答案为：no，进入下一步评测
谢谢！
五、标准的解释
2、绝对排除标准
（4）超过3年时间，Parkinsonism特征仍局限在下肢

显著改变）记录；
•
b. 明确且显著的「开 / 关」期波动；必须
在某种程度上包括可预测的剂末现象。
（2）出现左旋多巴诱导的异动症 （3）临床体格检查记录的单个肢体静止性 震颤（既往或本次检查） （4）存在嗅觉丧失或心脏 MIBG(间碘苄胍) 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配
2. 绝对排除标准
• 出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：
• （9）其他原因不能解释的锥体束征，定义 为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射 活跃（包括轻度的射不对称以及孤立性 的跖趾反应）
• （10）双侧对称性的帕金森综合征。患者 或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别 优势，且客观体格检查也没有观察到明显 的侧别性
1. 智能损害
• 0= 正常 • 1= 轻度记忆力下降，无其他智能障碍。 • 2 = 中度记忆力下降，伴有定向障碍。中等程度的处理复杂问题的能
• （4）发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综 合征的表现
• （5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗， 且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致
• （6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量 的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答
• （7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器 官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损 害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语
力下降。轻度自理能力下降，有时需别人提示。 • 3= 严重记忆力下降，伴时间和地点定向障碍，处理问题的能力严重
受损。 • 4 = 严重记忆力损害，仅保留对自身的判断能力。不能自行判断和处
理问题。个人生活需他人照料，不能单独生活。
2. 思维障碍(痴呆和药物中毒)
• 0= 无思维障碍。 • 1 = 有生动的梦境。 • 2 = 有不严重的幻觉，但洞察力保留。 • 3 =幻觉或妄想，缺乏洞察力，可能影响日常生活。 • 4 =持续性的幻觉、妄想或明显精神障碍，不能自理。

MDS：帕金森病最新诊断标准（2015）帕金森病是神经内科仅次于阿尔茨海默病的第二大常见的神经退行性疾病，其临床诊断标准为 1997 年发表的英国脑库标准。

但随着近二十年来研究的不断发展，旧的标准已不再适应临床和研究的需要。

近期，国际运动障碍协会（MDS）公布了修订版的最新诊断标准。

与英国脑库标准相比，增加了非运动症状在诊断中的作用，并且对诊断的确定性进行了分类（确诊 PD 和很可能 PD）。

新标准全文编译如下：诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，定义为：出现运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。

对所有核心主征的检查必须按照MDS- 统一帕金森病评估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。

一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：临床确诊帕金森病（PD）需要具备：1. 不符合绝对排除标准2. 至少两条支持性标准，且3. 没有警示征象（red flags）诊断为很可能 PD 需要具备：1. 不符合绝对排除标准；2. 如果出现警示征象（red flags）需要通过支持性标准来抵消：如果出现 1 条警示征象，必须需要至少 1 条支持性标准如果出现 2 条警示征象，必须需要至少 2 条支持性标准注：该分类下不允许出现超过 2 条警示征象。

对上述几个名词的解释：1. 支持性标准（1）对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。

在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。

在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：a. 药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。

以上改变通过客观评分（治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%）或主观（可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变）记录；b. 明确且显著的「开 / 关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。

（2）出现左旋多巴诱导的异动症（3）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查）（4）存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配2. 绝对排除标准出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：（1）明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视）（2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢（3）在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语（根据 2011 年发表的共识标准）（4）发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现（5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致（6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答（7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语（8）突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常（9）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是 PD3. 警示征象（Red Flags）（1）在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅（2）发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的（3）早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍（大部分时候言语难以理解）或严重的吞咽困难（需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食）（4）吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息（5）在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a. 体位性低血压——在站起后 3 分钟内，收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少 15 mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病；b. 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期或小量压力性尿失禁），且并不是简单的功能性尿失禁。

Ｐ ａ ｒ ｋ ｉ ｎ ｓ ｏ ｎ ’ Ｓ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ （ ２ ０ １ ５ ）
Ｚ ｈ ｎ ｇ Ｋｅ ａ ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ， Ｗａ ｎ ｇ Ｘｉ ｘ ｉ
．
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＮ ｅ ｕ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｆ ｉ ｒ ｓ ｔ Ａ ｆ ｉｌ ｆ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＮ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ） ．
生导师 ， 神经 内科副主任。 江 苏省 医学会神经病学分会委
员， 江 苏省 医学会 帕金 森病与运动 障碍 学组副组长 ； 江 苏 省卒 中学会委 员； 江苏省 医学会疼痛 学分会委 员 ， 江 苏省
为特征支持 Ｐ Ｄ诊断 。 例如 ， 多巴胺反应需要显著 ， 这意味着 ， 对 于治疗 初期 Ｐ Ｄ患者 ， 应用 多巴胺能药物后其功能恢 复正 常或 接近正常水平 ， 若患者 缺乏初期治疗 明确记 录时 ， 可通
康复 医学》 杂志编委 ； 《 中华神 经科杂 志》 审稿人 ； 国际帕
金 森病与运 动障碍痰病协会会 员； ２ ０ １ ３ 年 日本 东京都 立 神 经病院访 问学者 。在 国内外学术期刊上发表 学术论 文 ５ Ｏ余篇 ， 其 中Ｓ Ｃ Ｉ 收录论文 ２ Ｏ 余篇 ； 主持 国家、 省级 、 厅 级科研项 目７ 项 ；获省卫 生厅新技术引进一等奖 １ 项， 二 等奖 １ 项。 国家发 明专利 ２ 项 。目前主要从事帕金 森病的
重庆 医科大学学报 ２ ０ １ ７年第 ４ ２ 卷第６ 期 （ Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ２ ０ １ ７ ． Ｖ ｏ １ ． ４ ２ Ｎ ｏ ． ６）

近期，国际运动障碍协会（MDS）公布了修订版的最新诊断标准。

与英国脑库标准相比，增加了非运动症状在诊断中的作用，并且对诊断的确定性进行了分类（确诊 PD 和很可能PD）。

新标准全文编译如下：诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，定义为：出现运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。

对所有核心主征的检查必须按照 MDS- 统一帕金森病评估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。

一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：临床确诊帕金森病（PD）需要具备：1. 不符合绝对排除标准2. 至少两条支持性标准，且3. 没有警示征象（red flags）诊断为很可能 PD 需要具备：1. 不符合绝对排除标准；2. 如果出现警示征象（red flags）需要通过支持性标准来抵消：如果出现 1 条警示征象，必须需要至少 1 条支持性标准如果出现 2 条警示征象，必须需要至少 2 条支持性标准注：该分类下不允许出现超过 2 条警示征象。

对上述几个名词的解释：1. 支持性标准（1）对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。

在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。

在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：a. 药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。

以上改变通过客观评分（治疗后 UPDRS-III 评分改善超过 30%）或主观（可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变）记录；b. 明确且显著的「开 / 关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。

（2）出现左旋多巴诱导的异动症（3）临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查）（4）存在嗅觉丧失或心脏 MIBG 闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配2. 绝对排除标准出现下列任何一项即可排除 PD 诊断：（1）明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视）（2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢（3）在发病的前 5 年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语（根据 2011 年发表的共识标准）（4）发病超过 3 年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现（5）采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致（6）尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答（7）明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语（8）突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常（9）明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是 PD3. 警示征象（Red Flags）（1）在发病 5 年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅（2）发病 5 年或 5 年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的（3）早期出现的球部功能障碍：发病 5 年内出现的严重的发音困难或构音障碍（大部分时候言语难以理解）或严重的吞咽困难（需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食）（4）吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息（5）在发病 5 年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a. 体位性低血压——在站起后 3 分钟内，收缩压下降至少 30 mmHg 或舒张压下降至少15 mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病；b. 在发病 5 年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期或小量压力性尿失禁），且并不是简单的功能性尿失禁。

国际分类共识中的MDS定义与分类MDS定义骨髓增生异常综合征是一种持续性原因不明的细胞减少和形态发育不良的克隆性造血肿瘤，及有向骨髓衰竭或急性髓系白血病转变倾向。

虽未明确血细胞减少的持续时间，一般来说血细胞数量异常是一个慢性过程（通常4个月以上），且不能是药物、毒物或合并症引起的血小板减少。

对于各系血细胞发育不良的阈值建议为10%；对于巨核细胞而言，微巨核细胞是MDS最特异的形态特点，当含其他类型的巨核生成异常时，该阈值可能需要更高。

一般认为所有MDS病例均为克隆性，约90%病例二代测序（NGS）检出体细胞突变，50%病例有常规核型异常。

当检测方法无法证明克隆性时，出现明显的发育不良和持续性细胞减少仍可诊断MDS。

相反，对于持续性细胞减少时出现的一些遗传异常仍被认为是MDS定义遗传学改变，而与发育异常无关；这些已在WHO第4版修订分类中更新。

儿童和青少年MDS缺乏表观遗传调控基因或RNA剪接的重现性突变；SETBP1、ASXL1、RUNX1和RAS/MAPK通路突变中的体细胞突变定义了基因组景观。

此外，大多数儿童MDS患者的骨髓细胞明显增生低下。

鉴于其独特的特征，儿童难治性细胞减少（RCC）纳入儿科疾病章节。

初诊时持续性白细胞增多≥13.0 x 109/L（无法用克隆性淋巴细胞增多症或其他合并症解释）、血小板增多症（血小板≥450 x 109/L，符合del（5q）或inv（3q）/t（3；3）细胞遗传学畸变），或单核细胞增多症（单核细胞≥10%和绝对单核细胞计数≥0.5 x 109/L）可除外MDS，应将其分类为MDS/MPN或MPN。

MDS分类一．原始细胞未增多型该型MDS分类分为3个亚型：2个主要由遗传特征（SF3B1突变和del（5q））定义，其余1个为MDS-NOS。

虽然对单系和多系发育不良的区别重复性较差，这种区别保留在MDS-NO亚分类之中。

但在不久的将来，遗传分析可能有助于确定MDS-NOS中额外的遗传亚群。

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2.0 21-30%
— —
危险度 分组
危险度评分
注:
25%转
* 预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -， 20q - ;
进展为 化为 中位生 * 预后不良核型:复杂核型异常( ≥3种
评分 AML比 AML的 存时间， 异常) , 7号染色体异常;
率
中位时 年
* 预后中间核型: 除上述2类以外的其
FAB 1982 WHO 2001和2008 IPSS 1997 WPSS 2005
2008
FAB分型
MDS 亚型
外周血 细胞中
原始细 胞%
难治性贫血 (RA)
<1%
难治性贫血伴 *环铁粒幼细 胞增多(RARS)
<1%
难治性贫血伴 原始细胞增多
(RAEB)
<5%
难治性贫血伴 原始细胞增多
转变型
(RAEB-t)
MDS的诊断分型
(3)巨核细胞生成异常（dysmegakaryocytopoiesis） 外周中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞, 这类巨核细胞其直径<25μm或面积<800μm2,有1～3 个小细胞核,胞浆已充满颗粒(胞浆成熟)或多个分散 核的巨核细胞。淋巴样小巨核细胞形态特征为：大 小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞浆 极少;核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清， 无核仁;胞浆强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或 泡状突起。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和胞 浆颗粒减少的改变。
MDS常见细胞遗传学异常
➢细胞遗传学异常较常见(>50%),有助于MDS指导治疗和预后
good intermediate poor
Düsseldorf Registry: 1080例MDS患者染色体异常的发生率

2015年MDS版帕金森病诊断标准该诊断标准由国际运动障碍协会（MDS）制订和颁布，不仅可用于相关领域的临床研究，还可在临床实践中就PD的诊断发挥指南的作用。

MDS诊断标准的制订以专家给出的临床诊断结果作为衡量标准，旨在使帕金森病的诊断过程系统化，可在多中心平行使用，并可提高医疗水平欠发达的地区帕金森病的诊断准确性。

MDS的诊断标准分为三个类目：绝对排除标准（可用于排除PD）；警示项目（不支持PD的诊断，若要诊断PD则需要用支持标准抵消）；支持标准（支持帕金森病的诊断）。

根据诊断结果的确定性，可将PD的最终诊断分为两类：临床确诊的PD（最大限度提高特异性但敏感性有所下降）和临床可疑PD（同时考虑特异性和敏感性水平）。

MDS版诊断标准将帕金森的诊断分为两步：首先，明确诊断患有帕金森综合征（Parkinsonism）；第二，在此基础上，诊断该患者的帕金森综合征表现是否由帕金森病（PD）引起的。

帕金森综合征主要症状的定义运动迟缓运动迟缓定义为运动的减慢以及在动作持续过程中幅度及速度（运动过程中的犹豫和停顿）的下降。

UPDRS评分系统中的手指拍打试验、手运动、轮替动作、脚趾和足部拍打试验可以用于运动迟缓的评估。

尽管运动迟缓也可累及声音，面部肌肉，轴向及步态运动等方面，只有肢体的运动迟缓症状可进行明确记录并作为帕金森综合征的诊断标准。

强直正如在MDS-UPDRS评分中阐述的一样，强直的评定需要患者处于放松姿态下以大关节、下肢及颈部的被动活动情况来判断。

强直指的是铅管样抵抗，即在关节被动运动时肌张力保持均匀一致的增高，而并非单纯的无法放松的状态（即有别于痉挛或伸展过度）。

尽管齿轮样强直（在评估肌张力时可感受到震颤）较为常见，单纯的齿轮样强直（不伴有铅管样强直）无法达到诊断强直的要求。

静止性震颤静止性震颤指的是在完全静息状态的肢体上出现的频率为4-6Hz的震颤，在运动启动过程中可被抑制。

在整个访视和检查过程（MDS-UPDRS）中均可对静止性震颤进行评估。

帕金森综合征的核心运动症状
运动迟缓
肌强直
静止性震颤
帕金森综合征的核心运动症状
运动迟缓 即运动缓慢和在持续运动中运动幅度或速度 的下降(或者逐渐出现迟疑、犹豫或暂停)。该项可 通过MDS-UPDRS中手指敲击(3.4)、手部运动(3.5) 、旋前-旋后运动(3.6)、脚趾敲击(3.7)和足部拍打 (3.8)来评定。在可以出现运动迟缓症状的各个部 位(包括发声、面部、步态、中轴、四肢)中，肢体 运动迟缓是确立帕金森综合征诊断所必需的。
帕金森综合征的诊断标准
帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的 先决条件。诊断帕金森综合征基于3个核心运动症 状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌 强直2项症状的1项，上述症状必须是显而易见的 ，且与其他干扰因素无关。对所有核心运动症状 的检查必须按照统一帕金森病评估量表(UPDRS)中 所描述的方法进行。值得注意的是，MDS-UPDRS 仅能作为评估病情的手段，不能单纯地通过该量 表中各项的分值来界定帕金森综合征。
中国帕金森病的诊断标准 2016版解读
近10年来，国内外对帕金森病的病理和病理生理、 临床表现、诊断技术等方面有了更深入、全面的认 识。为了更好地规范我国临床医师对帕金森病的诊 断和鉴别诊断，我们在英国UK脑库帕金森病临床诊 断标准的基础上，参考了国际运动障碍学会 (MDS)2015年推出的帕金森病临床诊断新标准，结 合我国的实际，对我国2006年版的帕金森病诊断标 准进行了更新。
支持标准
患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在 初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常 水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显 著应答可定义为以下两种情况： (1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少 时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗 后UPDRS-Ⅲ评分改善超过30%)或主观描述(由患者 或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定； (2)存在明确且显著的开/关期症状波动，并在 某种程度上包括可预测的剂末现象。

MDS诊断及分型标准由于MDS极大的异质性，MDS的诊断没有“金标准”。

先后出现FAB标准（见表3）、WHO标准（见表3）、英国血液学会指南和美国NCCN指南等。

2006年底，NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）等代表专家在维也纳提出了MDS诊断标准的新建议（见表4）。

与维也纳标准对照不难发现，FAB标准、WHO标准更侧重于MDS的分型，它们并没有完全解决MDS的诊断问题，也未能包括这些年关于MDS的免疫学、细胞生物学及分子生物学进展。

维也纳标准着重于MDS的诊断，其中关于MDS分型采用的是WHO标准。

1、 FAB标准和WHO标准1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准（见表3），主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞分化发育不良特征（病态造血）、特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血（refractory anemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性贫血（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RA with excess blasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多向白血病转变型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞性白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。

FAB分型使国际上第一次有了统一的MDS分型标准，也能较好地吻合MDS预后生存曲线。

1997年WHO开始修订FAB的分型方案（见表1），于2001年发表。

WHO提出仅一系病态造血（发育异常）的形态学改变也可考虑MDS可能。

WHO系统认为造血系统肿瘤分类不仅依靠形态学，还要结合细胞遗传学指标来确定疾病本质，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病（AML），并将CMML 归为MDS/MPD（骨髓增殖性疾病），保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系异常（refractory cytopenia with multilineagedysplasia ，RCMD ），将仅有5号染色体长臂缺失的RA 独立为5q -综合征；还新增加了MDS 未能分类（u-MDS ）。

骨髓增生异常综合征的前期，即ICUS，是怎么回事昨天出门诊，有个患者外周血全血细胞减少，骨髓和活检、染色体都没有明显异常，诊断跑了很多地方，都说不能明确诊断，考虑可能是再障或者骨髓增生异常综合征（MDS），我看过后，发现其实它是可以诊断的，那就是可以诊断ICUS。

根据2006年MDS国际工作会议的意见，临床上MDS的最低诊断标准是：如果患者存在明显的持久性（＞６个月）血细胞减少，即血红蛋白（HB）<10g>和（或）绝对中性粒细胞计数（ANC）<>×10^9/L和(或)血小板计数(PLT)<>×10^9/L，但骨髓又无病态发育的证据（三系细胞中病态发育细胞小于10％）。

如果临床上未达MDS的最低诊断标准，对这些患者，必须进行长期和反复的骨髓检查，以全面排除能导致血细胞减少的某种基础血液学或非血液学疾病。

若无情况，意义未明特发性血细胞减少症（ICUS）的诊断即可成立。

ICUS的预后，大约20%的患者1年之内转为典型的MDS，80%的患者可能维持在ICUS阶段至少2年以上。

ICUS的诊断条件如下：1.持久性血细胞减少（＞６个月）；2.不符合MDS最低诊断标准；3.无MDS诊断性病态发育现象（＞１０％细胞）；4.无MDS典型核型发现；5.无其他血液或非血液病作为导致血细胞减少的原因。

MDS是一种以外周血细胞减少，１个以上髓系细胞病态发育并显示髓系细胞分化和成熟障碍，骨髓功能异常，遗传学上的不稳定，外加向继发白血病转形危险性增高为特征的克隆性异质性疾病。

多数患者的病态发育可在骨髓检查中发现，但并非所有MDS患者初诊时都有明显的病态发育或明显的血细胞减少，对此往往难以认定，患者是个罹患了MDS，还是处于MDS－前期，后者也即ICUS阶段无法定论。

国际MDS形态学工作组以ICUS命名患者，并建议对这些患者应作彻底的和长期的随访，观察有无转至MDS，以及何时转至MDS。