肿瘤登记报告卡

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号- 1 - / 8- 1 -- 2 - / 8- 2 -附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

- 3 - / 8- 3 -附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 4 - / 8- 4 -附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 5 - / 8- 5 -附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭电话_________________ 联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）9.不祥 0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移： 1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）6治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日7治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表8。

行政区划代码：□□□□□□
县（区） 乡（街道）
编号： 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制［2009］号 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。

3、尽量完整、准确填写身份证号码。

4、如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

5、“年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。

6、填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

7、诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

填卡说明
1、肿瘤报告范围：全部恶性肿瘤（ICD-10编码为C00-C97）以及中枢神经系统良
性肿瘤（ICD-10编码为D32-D33）。

2、填卡对象：阳山县肿瘤新发病例户籍居民。

3
4、实足年龄：肿瘤确诊日期减去出生日期得到，未满一岁者为0岁。

5、职业：具体到工种类别，不能只填写工人或干部等。

6、住址：具体到门牌号。

7、诊断部位：运用专业名词填写标准的局部解剖部位和亚部位，如胃底癌、肺
下叶癌等。

尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。

8、病理学类型：详细填写癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化鳞状细胞
癌。

9、确诊时期别：参照《AJCC癌症分期手册》的癌症分类方法及分级规则填写。

10、诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度，病理组织学和死亡后尸检是最可靠的
诊断依据。

包括（1）临床：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断；（2）辅助检查：X线、超声波、内窥镜、CT等检查；（3）手术：根据所见赘生物诊断，但未作病理组织学检查；（4）特殊的生化或免疫学检查；（5）细胞学或血片：如脱落细胞学检查、白血病血片检查等；（6）病理（继发）；（7）病理（原发）：病理切片、骨髓涂片等；（8）尸检（有病理）（9）不详（0）死亡补发病：仅根据死亡医学证明书而无任何其他诊断依据。

11、诊断日期：第一次被确诊为肿瘤的日期。

淮阳县主要慢性病及恶性肿瘤病例报告卡门诊号住院号身份证号姓名性别男女民族家庭住址出生日期年月日工作单位职业电话号码发病日期年月日诊断日期年月日诊断单位死亡日期年月日死亡地点报告日期年月日报告单位报告医师诊断依据（可选多项，在□内划√）临床□生化、免疫□X线□病理□心电图□超声波□CT/MRI□内窥镜□手术□细胞（血骨髓片）□尸检（有病理）□不明□疾病诊断ICD-10编码冠心病急性心梗心脏猝死脑卒中脑出血脑血栓形成/脑栓塞蛛网膜下腔出血未定型卒中肿瘤诊断名称原发部位确诊时TNM分期T N M临床分期（0—IV期）期病理类型填卡说明1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）所有中枢神经系统肿瘤（包括良性肿瘤）。

2、如新生儿发病或死亡，填写家长姓名。

3、职业分类：（1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（2）专业技术人员（3）办事人员和有关人员（4）商业、服务业人员（5）农、林、牧、渔、水利业生产人员（6）生产、运输设备操作人员及有关人员（7）军人（8）婴幼儿、学龄前儿童（9）离退休人员（10）学生（11）无业或待业（12）不便分类的其他从业人员4、死亡地点：（1）医院病房（2）急诊室（3）家中（4）赴医院途中（5）外地（6）家庭病房（7）敬老院、护理院（8）其他（9）不详5、“ICD-10”编码为必须填写项目，TNM分期及临床分期可以在有条件时填写。

编码可由各登记处根据当地具体情况决定由报告者填写或数据录入人员统一填写。

6、T代表原发肿瘤的范围。

①Tx —原发肿瘤不能确定；②T0 —无原发肿瘤的证据；③Tis—原位癌；④T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。

N代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。

①Nx —区域淋巴结（转移）不明；②N0 —无区域淋巴结转移；③N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。

M代表远处转移的存在与否。

①Mx —远处转移存在与否不能确定；②M0 —远处转移不存在；③M1 —远处转移存在。

江苏省恶性肿瘤病例报告卡
发病卡□
死亡卡□
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
患者姓名 性别 男 女 电话号码 配偶姓名 出生日期 年 月 日 实足年龄 岁 民族
职业(工种) 工作单位
详细地址 县 镇 村(居委会)
诊断
病理类型
(如果继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
诊断日期 年 月 日 诊断单位
报告日期 年 月 日 报告单位
报告医师
死亡日期 年 月 日 死亡原因
填 卡 说 明
1、填报病种：①所有恶性肿瘤(包括各种白血病)；②所有中枢神经系统肿瘤(包括良性脑肿瘤)。

2、对于新发生(发现)的肿瘤病例，填写时首先在“发病卡”栏空格处打勾；对于已经报告过的肿瘤病例死亡，填写时在“死亡卡”栏空格处打勾；若新发病例在报告时已经死亡，请在“发病卡”栏及“死亡卡”栏空格处同时打勾（√）。

3、“诊断日期”是指第一次被医生诊断为目前所患肿瘤的日期。

对于已报告过的病例发现已经更正诊断时，请按目前诊断另行再报，并在“更正诊断报告栏”注明原来的诊断名称及诊断日期。

4、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁，未满一岁者为0岁。

5、填写具体职业时须注明具体工种类别，不能只填写工人或干部等。

6、填写地址时请填明区、街道或乡镇、村等详细地址，寄居亲友处或旅社等外埠病人需填写病人的常住户口地址。

7、“ICD-10”编码和“ICD-O ”编码由县疾控中心统一填写。

肿瘤病例报告卡病例概述•患者姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•住院号：XXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXXXXX病史•既往病史：无•个人史：无•家族史：无临床表现•主要症状：XXXXX•体格检查：XXXXXX辅助检查•血常规：–白细胞计数：XX–红细胞计数：XX–血小板计数：XX–其他：XXXXX•肿瘤标志物检查：–CA-125：XX–CA19-9：XX–CEA：XX•影像学检查：–CT扫描：XXXXX–MRI：XXXXX–PET-CT：XXXXX•病理学检查：–术前病理：XXXXX–术后病理：XXXXX诊断•临床诊断：XXXXXX•病理诊断：XXXXXX治疗方案•手术治疗：XXXXX•化疗方案：XXXXX•放疗方案：XXXXX•其他辅助治疗：XXXXX随访情况•随访日期：XXXX年XX月XX日•随访内容：XXXXX•随访结果：XXXXX结果与讨论•本病例中，患者主要症状为XXXXXX，经血常规、肿瘤标志物检查、影像学检查和病理学检查等多项辅助检查，最终确诊为XXXXX。

•患者在治疗过程中接受了手术治疗、化疗和放疗等多种治疗方案，并在随访期间进行了病情观察和调整治疗方案。

•最终，患者的病情得到了控制，并在随访中没有出现明显的复发或转移情况。

•本病例对于与肿瘤相关的临床表现、辅助检查、诊断和治疗方案等方面提供了可供参考的数据和经验。

结论•综上所述，本病例报告卡详细介绍了一例患者的肿瘤病情、辅助检查、诊断、治疗和随访情况。

通过系统的治疗和定期的随访，患者的病情得到有效控制，并证明了该种治疗方案的有效性和可行性。

该病例对于深入研究肿瘤的临床表现、辅助检查和治疗方案等方面具有重要的参考价值。

居民肿瘤病例报告卡行政区划代码□□□□□□表号：CRC01制表机关：卫生部＿＿＿＿＿＿＿（县、区）＿＿＿＿＿＿乡（街道）批准机关：国家统计局批准文号：国统制（2009）号填卡说明：1．填报病种：⑴所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）。

2．如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。

3．如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

4．“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁。

5．填写地址，请协助填明某区某街道某乡等；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。

6．填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

7．诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。

8．对已确诊病理TNM分期及临床分期者，请如实填写。

（T指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用T 1～T4表示；N指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及时用N表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次有N1～N3表示；M指血行转移，无血行转移者用M表示，有血行转移者用M1～M2表示；I期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官， II期一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散，III期表示扩散范围更广， IV期指疾病已有明确的转移。

）填卡补充说明1、居民肿瘤病例报告卡必须填写的项目：姓名、性别、出生日期、年龄、户籍详细地址、现地址详细地址、联系电话、诊断、诊断依据、病理学类型、TNM分期、诊断日期、首次诊断日期、报告单位、报告医生、报告日期；其他项目根据病人情况尽量填写详尽。

2、重点说一下病理学类型的填写要求：病理学类型包括形态学、行为学、组织学等级和分化程度，其中组织学等级和分化程度包括：1.I级/高分化/已分化NOS2.II级/中分化/已中等分化3.III级/低分化4.IV级/未分化/间变5.T-细胞6.B-细胞/前-B/B-前体细胞7.无标记淋巴细胞/非T-非B8.NK（自然杀伤）细胞9.等级或分化程度未确定，未指出或不适用的/细胞类型不确定，未指出或不适用的3、病理学类型电脑中填写时还包括解剖学编码、形态学编码等，为了填写准确希望大家填写时可以尽量详尽到具体的解剖学位置及形态学的描述4、必填项中有一个诊断日期是电脑录入时要求必须填的，要求大家填写的是该肿瘤的首次诊断时间。

表1 宝鸡市县/区肿瘤登记报告卡表2 宝鸡市县/区心脑血管事件报告卡身份证号码：尽力收集，剔重依据。

工作单位：患病（退休）时所在工作单位。

诊断部位：完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺下叶癌。

病理学类型：反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌；分类方法可参照国际分类标准，见国际肿瘤分类（ICD-O）。

诊断根据：反映肿瘤诊断的可靠程度；病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。

根据是否有显微镜检查分为两类：无显微镜检查1.临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断2.临床检查：X线、超声波检查等3.手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查4.特殊的生化和免疫学检查显微镜检查5.细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查6.病理（继发）7.病理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片8.尸体解剖9.不祥0.死亡补发病（仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例）表3 陈仓区单位肿瘤登记册说明：本表用于恶性肿瘤病例登记报告单位，包括有肿瘤诊断能力医疗机构以及提供肿瘤病例线索的基层医疗机构，以便核对及随访病人。

性别：1.男性 2.女性 9.不详婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详分级：1.I级高分化 2.II级中分化 3.III级低分化 4.IV级未分化，间变 5.T 细胞 6.B 细胞 7.无标记淋巴细胞 8.NK 自然杀伤细胞 9.细胞类型未确定行为学编码：0.良性 1.不肯定良性或恶性 2.原位癌 3.恶性诊断依据：0.仅有死亡证明书 1.临床 2.X线、CT、超声波、内窥镜等 3.手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫、肿瘤标记物 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发)8.尸检(有病理) 9.不详生存状况：1.存活 2.死亡 3.移居 4.失访 9.不详表4 陈仓区单位心脑血管事件登记册婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详诊断分型：脑卒中：1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑栓塞 4.脑血栓形成冠心病：5.急性心肌梗死 6.心脏性猝死诊断依据（可多选）：1.临床症状 2.心电图 3.血管造影 4.CT 5.磁共振 6.体格检查 7.超声检查 8.实验室检查确诊单位：1.省级医院 2.市级医院 3.县级医院 4.乡镇级医院 5.其他 9.不详是否首次发病：1.是 2.否随访时间、随访结果：为乡镇防保人员随访后填写。

居民肿瘤病例报告卡
表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局______________县（区） ________ 乡(街道) 批准文号：国统制[2009] 号
填卡说明
1填报病种：⑴所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中
枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）。

2、如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写。

3、如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

4、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁。

5、填写地址，请协助填明某区某街道某乡等；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。

6、填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

7、诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。