“三措一案”名称
（注：具体工程项目名称加“三措一案”）
施工单位
（注：单位全称）
编写人：（为工作负责人）日期：年月日
“三措一案”审批
（注：具体工程项目名称加“三措一案”审批）
施工单位审核人：审批日期：年月日（各单位安全员为审核人；安全员作为工作负责人此栏不填写）
施工单位批准人：审批日期：年月日（各单位班组长为批准人；班组长不在时本单位签发人为批准人）
设备管理部门审批：审批日期：年月日（安全运检部主任为审批人）
安全审核：审批日期：年月日公司主管领导审批：审批日期：年月日
第一部分组织措施
一、工作的具体内容
（注：填写具体的停电范围和工作内容，线路分支工作应注明分支线名称）
二、计划工作时间
（注：填写批准的工作时间，如无法确定具体时间可按本单位工作安排时间填写）
三、组织机构
（填写现场各级人员的工作分工和职责范围）
四、现场监护人员安排
（注：填写应到到岗到位的领导及专责监护人员的工作范围和职责）
第二部分技术措施
（注：根据工作内容逐项填写具体的施工技术措施）
第三部分安全措施
一、施工过程风险分析
（注：根据施工过程每一环节进行具体的风险分析，确定安全风险预警级别，安全风险预警级别分级见附件）（根据市公司制定的《“红橙黄蓝绿” 五色施工作业安全风险预警级别划
分标准》本次施工为xxx色。或针对施工具体内容参照风险预警级别分级确定级别颜色）
二、风险管控安全措施
（一）设备管理单位应采取的安全管控措施
（注：填写设备管理单位配合工作应采取的安全管控措施，如设备停电、挂操作地线、协助进行勘察等）
（二）施工单位具体的管控措施
（注：针对风险分析因素，逐项制定针对性的安全管控措施）
（三）施工过程重要节点管控方案
（注：填写施工过程中风险较大的节点管控措施及管控人员安排）
第四部分施工方案
（注：根据工作范围、工作内容制定具体的施工方案，按照时间节点编写）
一、施工准备阶段
（注：填写施工前期的各项准备工作，包括施工力量的配备、施工人员的安全、技术培训、设备的入场、施工工器具的准备、施工图纸资料、作业指导书的准备等）
二、施工工期的安排
（注：填写整个施工过程的时间、节点，工作内容、工作量的安排）
三、施工过程的安全管控
（注：填写施工过程中具体的安全管控方案）
四、主要工序的施工方法
五、工程结束
（注：填写工程结束人员、施工工器具的离场、现场的检查等有关内容）
附件：“红橙黄蓝绿” 五色施工作业安全风险预警级别划分标准
