隧道资料表格(全套)
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良好
外观实际情况
模板支设稳定，模内无杂物，模板接缝密合。
自检意见 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。 监理意见
质检负责
检测
记录
XXXXX 工程 检验申请批复单
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程项目 工程地点及桩号
具体部位
XXXXX 隧道左线 洞身二衬
合同号： 编 号：
A-8
质检负责 监理意见：
检测
复核
监理工程师:
日期:
年月日
XXXXX 工程
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称 桩号和部位
止水带检查记录表
XXXXX
洞身二衬
编 号：
施工时间 检验时间
合同号：
C-4
基本要求 符合设计、规范及《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004 第 10.15.1 项要求
合同号： 编 号：
C-1-68
桩号及部位
项次
检查项目
洞身二衬
规定值或 允许偏差
检验时间 检验结果
检查方法和频率
1△
主筋间距 (mm)
2 两层钢筋间距（ mm）
±10 ±5
合格 合格
尺量：每 20m 检查 5 点 尺量：每 20m 检查 5 点
3
箍筋间距（ mm）
±20
合格
尺量：每 20m 检查 5 处
水灰比
0.47
坍落度（mm）
160～200
配合比
水泥
每立方米混凝土材料用量（kg）
粗骨料
砂
水
外掺剂
设计配合比
368
施工配合比
368
1 实测坍落度
（mm） 165
1115
744
173
1115 772.272
144.728
2
3
4
5
185
160
170
200
4.42 4.42 平均值 176
备注 自检说明：
尺量：每个搭接检查 5 处
尺量：检查总数的 10%
质检负责 监理意见：
经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求
检测
复核
监理工程师:
日期:
年月日
XXXXX 工程
复合防水板检查记录表
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
起讫桩号
合同号： 编 号：
C-2-44
施工日期
年月日
检查日期
+15 -13 +20 +15 -11
100
目
绑扎搭接
受拉 Ⅱ级钢 35d 772 775 771 497 496 498
100
4
长度
受压 Ⅱ级钢 25d 552 557 556 359 357 355
100
5 焊接长度
受压 Ⅱ级钢 10d 226 222 227 143 142 144
100
6 钢筋加工 钢筋长度 –10,+5 +3 -9
检验内容
C25 衬砌混凝土（混凝土强度 、衬砌厚度、墙面平整度 ）
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、混凝土衬砌现场质量检验报告单 2、混凝土衬砌检查记录表 3、混凝土浇注检查记录表
C-1-69 C-4 C-2-16
监理工程师意见：
承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
1 纵向偏离（mm）
偏离衬砌中心线 2
(mm) 自检结论：
XXXXX 工程 止水带现场质量检验报告单
XXXXX
洞身二衬
规定值或允许偏差
施工时间 检验时间 检验结果
合同号： 编 号： C-1-72
检验方法和频率
±50
合格
尺量：每环 3 处
≤30
合格
尺量：每环 3 处
经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
自检意见： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年月日
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX A-8
工程项目
XXXXX 工程 检验申请批复单
XXXXX
合同号： 编 号：
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位 检验内容
洞身二衬 模板台车（相邻两板表面高差、表面平整度、轴线偏位、预埋件位置）
5
求
B、固定塑料板的钢钉有垫圈并垂直于喷混凝土表面；钉与钉间塑料板不紧绷；
板面与混凝土面密贴。
（1）防水板表面平顺，无破损、褶皱、气泡等想象，与洞壁密贴，松紧适度，
外观及工艺要
6
无紧绷现象。
求实际
（2）接缝、补眼粘贴密实饱满，无气泡、空隙。
自检意见：（包括评述防水的材质、性能、 监理意见： 规格应符合设计要求）
工程名称
XXXXX
施工时间
合同号： 编 号：
C-4
桩号和部位
洞身二衬
基本要 符合设计、规范及《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004 第 10.11.1 项要求
求
检验时间
项 实
次
检验项目
规定值或 允许偏差
检验结果或检验偏差值 合格率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （%）
表面平整度（㎜）
3
轴线偏位（墙）（㎜）
4
预埋件位置（㎜）
5
支撑稳定情况
外观要求 模内无杂物，模板接缝要密合。
模板安装检查记录表
起讫桩号 安装日期
合同号： 编 号：
C-2-45
检验日期
允许值
检查频率
检测值
2 5 8 3 良好
每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模
122121 521545 684857 132123
缝
宽 2
（m
m）
焊接 粘接
固定点间距
3 （m）
排水管数量、
4
间距（m）
自检结论：
XXXXX 洞身二衬
规定值或允许偏差
≥100 两侧焊缝宽 ≥25
粘缝宽≥50
符合设计要求 环向 横向 纵向
检验结果 合格 合格 / 合格
合格
施工时间 检验时间
编 号： C-1-71
检验方法和频率
尺量：全部搭接均要检查 ， 每个搭接检查 3 处
100
（mm）
外观检查： 无污秽、无锈蚀等现象
自检意见： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年
月
日
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
XXXXX 工程 检验申请批复单
工程项目
XXXXX
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位
洞身二衬
检验内容
止水带（纵向偏离、偏离衬砌中心线 ）
年月日
顺 检查项目
序
允许值
检查频率
检测值
1 搭接宽度
2
缝焊
≥10cm ≮2.5cm
逐环检查、二次衬 砌前
分段抽查全长的 5%
13 11 10 15 12 10 12 10 13
2.9 3.1 2.8 3.2 2.7 3.1 2.9 2.6 2.7 2.6 3.0 3.2 2.9 2.7 2.8
固定点间距 符合设计
测 2△
检验项目 主筋间距（mm） 两层钢筋间距（mm）
规定值或 允许偏差
检验结果或检验偏差值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合格率 （%）
±10
+9 -6 +5 -8 +5
100
±5
+3 +2 -2 +1 +2
100
项3
箍筋间距（mm）
±20
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、衬砌钢筋现场质量检验报告单
C-1-68
2、衬砌钢筋检查记录表
C-4
监理工程师意见：
承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
XXXXX 工程
衬砌钢筋现场质量检验报告单
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
施工时间
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程项目
XXXXX 工程 检验申请批复单
XXXXX
合同号： 编 号：
A-8
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位
洞身二衬
检验内容
≥1.2mm 厚 EVA 复合防水板 （搭接宽度、缝宽、固定点间距 、排水管数量、间距）
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理评语：
经自检，以上各检测项目均符合设计 及施工技术要求。
检验人：
监理：
年月日
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、模板安装检查记录表
C-2-45
监理工程师意见： 承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
XXXXX 工程
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
施工部位 顺 序
1
洞身二衬 检查项目 相邻两板表面高差（㎜）
外观实际情况
模板支设稳定，模内无杂物，模板接缝密合。
自检意见 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。 监理意见
质检负责
检测
记录
XXXXX 工程 检验申请批复单
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程项目 工程地点及桩号
具体部位
XXXXX 隧道左线 洞身二衬
合同号： 编 号：
A-8
质检负责 监理意见：
检测
复核
监理工程师:
日期:
年月日
XXXXX 工程
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称 桩号和部位
止水带检查记录表
XXXXX
洞身二衬
编 号：
施工时间 检验时间
合同号：
C-4
基本要求 符合设计、规范及《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004 第 10.15.1 项要求
合同号： 编 号：
C-1-68
桩号及部位
项次
检查项目
洞身二衬
规定值或 允许偏差
检验时间 检验结果
检查方法和频率
1△
主筋间距 (mm)
2 两层钢筋间距（ mm）
±10 ±5
合格 合格
尺量：每 20m 检查 5 点 尺量：每 20m 检查 5 点
3
箍筋间距（ mm）
±20
合格
尺量：每 20m 检查 5 处
水灰比
0.47
坍落度（mm）
160～200
配合比
水泥
每立方米混凝土材料用量（kg）
粗骨料
砂
水
外掺剂
设计配合比
368
施工配合比
368
1 实测坍落度
（mm） 165
1115
744
173
1115 772.272
144.728
2
3
4
5
185
160
170
200
4.42 4.42 平均值 176
备注 自检说明：
尺量：每个搭接检查 5 处
尺量：检查总数的 10%
质检负责 监理意见：
经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求
检测
复核
监理工程师:
日期:
年月日
XXXXX 工程
复合防水板检查记录表
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
起讫桩号
合同号： 编 号：
C-2-44
施工日期
年月日
检查日期
+15 -13 +20 +15 -11
100
目
绑扎搭接
受拉 Ⅱ级钢 35d 772 775 771 497 496 498
100
4
长度
受压 Ⅱ级钢 25d 552 557 556 359 357 355
100
5 焊接长度
受压 Ⅱ级钢 10d 226 222 227 143 142 144
100
6 钢筋加工 钢筋长度 –10,+5 +3 -9
检验内容
C25 衬砌混凝土（混凝土强度 、衬砌厚度、墙面平整度 ）
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、混凝土衬砌现场质量检验报告单 2、混凝土衬砌检查记录表 3、混凝土浇注检查记录表
C-1-69 C-4 C-2-16
监理工程师意见：
承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
1 纵向偏离（mm）
偏离衬砌中心线 2
(mm) 自检结论：
XXXXX 工程 止水带现场质量检验报告单
XXXXX
洞身二衬
规定值或允许偏差
施工时间 检验时间 检验结果
合同号： 编 号： C-1-72
检验方法和频率
±50
合格
尺量：每环 3 处
≤30
合格
尺量：每环 3 处
经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
自检意见： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年月日
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX A-8
工程项目
XXXXX 工程 检验申请批复单
XXXXX
合同号： 编 号：
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位 检验内容
洞身二衬 模板台车（相邻两板表面高差、表面平整度、轴线偏位、预埋件位置）
5
求
B、固定塑料板的钢钉有垫圈并垂直于喷混凝土表面；钉与钉间塑料板不紧绷；
板面与混凝土面密贴。
（1）防水板表面平顺，无破损、褶皱、气泡等想象，与洞壁密贴，松紧适度，
外观及工艺要
6
无紧绷现象。
求实际
（2）接缝、补眼粘贴密实饱满，无气泡、空隙。
自检意见：（包括评述防水的材质、性能、 监理意见： 规格应符合设计要求）
工程名称
XXXXX
施工时间
合同号： 编 号：
C-4
桩号和部位
洞身二衬
基本要 符合设计、规范及《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004 第 10.11.1 项要求
求
检验时间
项 实
次
检验项目
规定值或 允许偏差
检验结果或检验偏差值 合格率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （%）
表面平整度（㎜）
3
轴线偏位（墙）（㎜）
4
预埋件位置（㎜）
5
支撑稳定情况
外观要求 模内无杂物，模板接缝要密合。
模板安装检查记录表
起讫桩号 安装日期
合同号： 编 号：
C-2-45
检验日期
允许值
检查频率
检测值
2 5 8 3 良好
每次立模 每次立模 每次立模 每次立模 每次立模
122121 521545 684857 132123
缝
宽 2
（m
m）
焊接 粘接
固定点间距
3 （m）
排水管数量、
4
间距（m）
自检结论：
XXXXX 洞身二衬
规定值或允许偏差
≥100 两侧焊缝宽 ≥25
粘缝宽≥50
符合设计要求 环向 横向 纵向
检验结果 合格 合格 / 合格
合格
施工时间 检验时间
编 号： C-1-71
检验方法和频率
尺量：全部搭接均要检查 ， 每个搭接检查 3 处
100
（mm）
外观检查： 无污秽、无锈蚀等现象
自检意见： 经自检，以上各检测项目均符合设计及规范要求。
监理意见：
检验负责人：
检测：
记录：
日期：
年
月
日
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
XXXXX 工程 检验申请批复单
工程项目
XXXXX
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位
洞身二衬
检验内容
止水带（纵向偏离、偏离衬砌中心线 ）
年月日
顺 检查项目
序
允许值
检查频率
检测值
1 搭接宽度
2
缝焊
≥10cm ≮2.5cm
逐环检查、二次衬 砌前
分段抽查全长的 5%
13 11 10 15 12 10 12 10 13
2.9 3.1 2.8 3.2 2.7 3.1 2.9 2.6 2.7 2.6 3.0 3.2 2.9 2.7 2.8
固定点间距 符合设计
测 2△
检验项目 主筋间距（mm） 两层钢筋间距（mm）
规定值或 允许偏差
检验结果或检验偏差值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合格率 （%）
±10
+9 -6 +5 -8 +5
100
±5
+3 +2 -2 +1 +2
100
项3
箍筋间距（mm）
±20
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、衬砌钢筋现场质量检验报告单
C-1-68
2、衬砌钢筋检查记录表
C-4
监理工程师意见：
承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
XXXXX 工程
衬砌钢筋现场质量检验报告单
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
施工时间
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程项目
XXXXX 工程 检验申请批复单
XXXXX
合同号： 编 号：
A-8
工程地点及桩号
隧道左线
具体部位
洞身二衬
检验内容
≥1.2mm 厚 EVA 复合防水板 （搭接宽度、缝宽、固定点间距 、排水管数量、间距）
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理评语：
经自检，以上各检测项目均符合设计 及施工技术要求。
检验人：
监理：
年月日
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
质量证明附件： 1、模板安装检查记录表
C-2-45
监理工程师意见： 承包人收到日期、时间：
签字：
日期：
签字：
XXXXX 工程
承包单位： XXXXX 监理单位： XXXXX
工程名称
XXXXX
施工部位 顺 序
1
洞身二衬 检查项目 相邻两板表面高差（㎜）
