ERCP

适应症



Hale Waihona Puke 十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗 1、胆囊结石：ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是 在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况 2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上 3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝 内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有 充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。 4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆 总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的 胆管显影困难5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性 隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、 胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。 6、慢性胰腺炎和胰腺囊肿： 慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质 显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变 胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。 胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断 状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通

如何减少辐射？

辐射无处不在，它不仅会出现在手机上，家用微波炉、电脑、 电视、空调、地铁、高铁也是重要的辐射源。只能增强自身的 抗辐射能力，防止辐射直接伤害DNA造成基因变异 大量研 究表明，电磁辐射对人体的危害与其导致机体过氧化有关。所 以防范电磁辐射，除了避免和电磁波的“亲密接触”外，在饮 食上也能对抗电磁辐射对机体的危害。 注意微量元素的 摄入。微量元素硒具有抗氧化的作用，含硒丰富的食物首推芝 麻、麦芽和中药材黄芪，其次是酵母、蛋类、啤酒，海产类有 大红虾、龙虾、虎爪鱼、金枪鱼等，再次是动物的肝、肾等肉 类，而水果和大多数蔬菜含硒都不多。不过，大蒜、蘑菇的含 量却相当多。 注意补充维生素。具有抗氧化作用的维生 素A、C、E是很好的抗氧化组合。维生素C是水溶性维生素，在 各种蔬菜和水果尤其是水果中含量甚丰。所以多吃水果和蔬菜 可以增强对电磁辐射的抵抗能力。而维生素A和E都是脂溶性的， 尤其是维生素A，在动物内脏以及各种黄颜色的蔬菜中都含有， 建议用油炒来吃，这样利于其溶解在油中，方便人体摄取和吸 收。动物内脏、各种豆类、油菜、青菜、芥菜、卷心菜、萝卜 等十字花科蔬菜等都含有丰富的维生素E，对帮助保护细胞膜 免受自由基攻击非常有效。

优点

3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管； 打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入 造影剂后，因造影剂不流入 胆总管远端，能 清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊 管水平，同样可以防止造影剂向下方流入胆 囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内 胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管 造影术。
ERCP 的护理
概述

内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二 指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的 胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入 造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系 统疾病的影像学方法
在ERCP的基础上，可以进行十二指 肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁 引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术 (ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引 流术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住 院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
发展
内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST：胆囊、 胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭 窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石 鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途 径，减轻胆道梗阻 胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置 入桥样支架以重建胰管引流

优点
1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消 化道，故ERCP比间接胆道造影好，尤其在阻 塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌 的影响 2.ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥 镜检查和胰腺造影术
ERCP中的辐射

在进行ERCP 时，导管和导丝的位置需用透视确定。 注射造影剂后，透视下可评估胆管和胰管系统，并 帮助判断是否存在疾病。根据所使用仪器的特性， 通常会采用保存最后的透视图像，点片或系列摄片 以记录检查所见。最后还需要透视辅助治疗—比如 进行括约肌切开术、取石术、 活检或细胞学检查，以及支 架植入。今后，其他可以直 视导管解剖结构的仪器可能 会减少对透视的需求。
谢 谢！
并发症观察护理


急性胰腺炎的观察与护理 急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管，造影剂 注射过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、 胰液流出受阻所致。故术后2H及术后24H应查血淀 粉酶。若淀粉酶升高，上腹痛，伴有恶心呕吐，应 及时报告医师。若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵 医嘱补充能量，维持水电解质平衡，重症给与吸氧 静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗 生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者 可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术
常见并发症的观察及护理
ERCP是消化内镜中最难的一种操作 也是并发症发生率最高的一种操作技术
总发生率：5%-10%
死亡率：0.5%-1%
并发症的发生并非是医生所能控制的
要求护理人员严密观察，早期发现
ERCP常见并发症
胰腺炎 出血 穿孔 胆系感染 心肺并发症 其他 网篮嵌顿、肝脓肿等 胆管炎、胆囊炎 最常见、最受重视
ERCP中的辐射

对患者而言，辐射的来源是来自X 线管的X 射线束的直接照 射。据估计，患者在ERCP中接受大约2-16 分钟的透视，进 行治疗操作的患者受到辐射的时间明显更长。研究已经发现 在ERCP中使用大约13–66 Gy/cm2的区域辐射剂量值 （DAP ）。已有报道每次操作的有效剂量在2 至 6 mSv 之 间。目前患者防护变得更加重要，因为人们已认识到患者有 更高的潜在放射暴露，因为患者在多次CT 扫描检查中所受 到的辐射可能高于一些医护人员一生接受的辐射 对内镜医生和工作人员而言，X 线辐射的主要来源是来自患 者的散射辐射，而非直接的X 射线束的照射。已发现穿铅衣 的内镜医生每次手术所受的平均放射剂量是0.07 mSv 。虽 然铅衣很好地保护了内镜医生的身体，但未遮盖的区域还是 会受到大量的照射。就每次手术的平均放射剂量而言，已有 报道对眼睛在0.1–1.7 mGy之间，对手大约0.5 mGy 。辅助 人员(护士）的放射剂量通常会更小一些，这取决与他们在X 光源附近的位置和时间，因为通常他们站得离患者比较远。
并发症观察护理


急性胆管炎的观察及护理 急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余结石 嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表 现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、 右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对 此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查 皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。 给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。 病情不见好转者，应在十二指肠镜下EST取石或放 置鼻胆引流管
禁忌证
1、严重的心肺或肾功能不全者 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作 3、严重胆道感染 4、对碘造影剂过敏

术前护理




询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验 测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定 详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压 术前禁食水 不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病 史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。 可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防 性使用抗生素 心理准备：ERCP虽操作简单、创伤轻、痛苦少，但仍属于手 术范畴，并且操作过程在病人清醒状态下进行，多数病人会 产生恐惧心理。因此术前向病人详细解释说明ERCP术的特点， 诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查和治疗的必要 性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否 顺利进行的前提
1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此 过程应尽量少注气。 2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节 角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。 3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口 垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称 ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。 4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml，在荧光 屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造 影剂至所需管道显影，主胰管显影约需4－5ml， 选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及 注药的压力，不可过多。胆管充盈只需10～20 ml，胆囊完全显示需40～60ml。 5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张，然后 根据情况作治疗。
并发症观察护理
出血的观察及护理 如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面 色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有 内出血，应及时通知医生，快速补充血容量， 静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有 休克倾向的病人，需及时手术

并发症观察护理


穿孔的观察及护理 穿孔的发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大， 切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现 上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可 发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治 疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻 胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎 密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应 及时进行外科手术治疗。
操作要点
术后护理

一般护理 了解术中情况、有否留置鼻胆管引流； 观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察 有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等 按医嘱静脉补充营养及抗菌素 术后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次 术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为 普食 有异常时及时报告医师处理