饮用水供水单位卫生许可 (申办)

生活饮用水审批项目所需材料

1、申请集中式供水单位卫生许可证须提交的资料：1、 申请书和卫生责任承诺书（可窗口获取）；2、 供水单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；3、 预防性卫生监督资料(新、改、扩建工程设计卫生审查认可书和竣工卫生验收认可书)；4、 卫生管理制度；5、 水源卫生防护情况说明；6、 制水工艺及流程图、车间布局平面图、管网平面布局图、管网系统图等；7、 主要制水设备清单；8、 水质检验设备及自检项目；9、 从业人员健康和卫生知识培训证明；10、

所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件；11、水源水和出厂水的水质卫生检验报告书；12、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

2、申请二次供水单位卫生许可证须提交的资料：1、申请书和卫生责任承诺书（可窗口获取）；2、 供水单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；3、 预防性卫生监督资料(新、改、扩建工程设计卫生审查认可书和竣工卫生验收认可书)；4、 卫生管理制度；5、

二次供水设施场所总平面图、水箱所在层平面图、管道布置和透视图等；6、 供水设备及用品卫生许可批件复印件；7、 水质卫生检验报告；8、 从业人员健康和卫生知识培训证明；9、 卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

3、申请复核、延续供水单位卫生许可证须提交的资料：1、卫生许可证申请书；2、卫生许可证原件；3、营业执照复印件；4、制水工艺及流程图、制水设备或供水设备及用品、质量管理等是否有变化的说明资料；5、水质卫生检验报告；6、从业人员健康和卫生知识培训证明；7、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。

4、申请变更供水单位卫生许可证须提交的资料：1、卫生许可证变更申请表；2、卫生许可证原件；3、法定代表人或负责人的居民身份证明，是法人或组织的，还需提供其法定代表人资格证明（如董事会任命文件等）；4、单位名称变更需提供上级主管部门批准文件或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；5、法定代表人或负责人变更需提供上级主管部门开具的任职证明或有关部门核准的证明材料（如变更前后的工商营业执照）；6、地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变。（注：①逐页加盖公章，复印件须签注系原件复印属实； ②除图纸外，一律A4纸打印左侧装订。）

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生活饮用水卫生许可申请书

编号：

申 请 人：

申请日期：

申请类别：□初次申请 □变更 □延续

2 填 写 说 明

一、本申请书适用于集中式供水单位初次申请、变更、延续生活饮用水卫生许可。

二、初次申请、延续生活饮用水卫生许可的，填写表1、表2、表3、表4；变更生活饮用水卫生许可的，填写表5。

三、本申请书由申请人填写。填写时要用黑色钢笔、碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象。无需填写的，在空格中以斜线划去。

四、“申请人”是指申请生活饮用水卫生许可的集中式供水单位，要按照单位隶属关系填写全称。

五、“申请类别”包括初次申请、变更、延续三种，在对应类别前的□内打“√”。

六、“地址”要表述集中式供水单位具体位置，明确到门牌号。如无门牌号的，要明确参照物。

七、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户、事业单位。

八、“场所面积”是指给水、配水设备场所面积，水质净化消毒场所面积及水质检验场所面积总和。

九、本申请书内所称卫生管理人员是指单位内部专职或兼职的卫生管理人员；个体工商户的卫生管理工作由业主承担。

十、所附申报资料应使用A4纸打印。提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签字。

十一、申请书封面编号由受理申请单位填写。

十二、本申请书一式一份。

十三、本申请书应为申请材料首页，所附资料应按编号顺序整理装订。

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表1：基本信息表

单位名称

地 址

联系电话 邮政编码

经济性质 固定资产(万元)

场所面积（平方米） 日供水量（立方米）

产权人 供管水人员数

法定代表人 联系电话

申请单位：持 证 单 位 的 全 称

申请日期：XXXX 年 XX 月 XX 日

供水单位卫生许可证

申 请 书

2

填 写 说 明 一、本申请书适用于供水单位卫生许可证的申请。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

三、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。

3 项 目 类 别 在相应申办业务类别的“□”内打“√”

□ 新建 □ 改建 □扩建 □ 延续

□ 变更（□单位名称 □法定代表人 □地址名称） □ 补办

□注销 （申请注销原： ）

单 位 名 称 持证单位的全称

单 位 地 址 持证单位的详细地址

法定代表人

（或负责人） 有法定代表人的填法定代表人的姓名，无法定代表人的填负责人的姓名 单 位 电 话 持证单位的固定电话

职 工 人 数 持证单位的总人数 应体检人数 按法规规定应接受健康检查的人数

单 位 性 质 在相应单位性质的“□”内打“√”

□ 国有 □ 个人独资 □有限责任公司

□ 集体 □ 外商独资 □股份有限公司

□ 合伙 □ 中外合资 □中外合作 □其它

注 册 资 金 填写注册资金的金额 所属镇（区） 持证单位所属镇（区）

总建筑面积 持证单位各楼层面积的总和 使 用 面 积 经营场所（申请的许可项目）的总面积

联 系 人 联系人的姓名 联 系 电 话 联系人的手机号码

申请许可项目 集中式供水

供水单位的级别 在相应单位级别的“□”内打“√”

□ 市级 □ 镇级 □ 村级 □ 其他

供水情况

涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可

申 请 表（延续）

申请单位（公章）

申请日期

山西省卫生健康委员会制

办 理 须 知

1、本申请表申报内容均需打印，填报内容应完整、清晰、准确，不得涂改。

2、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生健康行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。

3、申报资料除原件外，一律为A4纸打印或者复印，逐页加盖公章，委托生产的还应当逐页加盖实际生产企业公章。其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。

4、延续后的卫生许可批件沿用原卫生许可证号，有效期限为四年。

产品名称

及型号

产品类别

申请企业 名 称

地 址

统一社会信用代码 邮 编

法定代表人 身份证号

联系人 联系电话

生产单位 名 称

地 址

统一社会信用代码 邮 编

联系人 联系电话

原批准文号

企业责任保证书

本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请企业（公 章） 法定代表人（签 字）：

年 月 日 年 月 日

生产单位（公 章） 法定代表人（签 字）：

年 月 日 年 月 日

提交资料（一式两份）：

1.《涉及饮用水卫生安全的产品卫生许可申请表（延续）》；

2. 原卫生许可批件原件；

3. 产品生产有关材料；

4. 近一年内对产品进行检验后出具的卫生安全性检验报告。其中，大型水质处理器提交总体性能检验报告；消毒剂和消毒设备提交卫生安全性检验、总体性能检验、消毒效果检验、有效成份含量及稳定性试验报告。