肛瘘诊断标准

・２ｌ２・　临床超声医学杂志２０１５年３月第１７卷第３期Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｎ　Ｍｅｄ，Ｍａｒｃｈ　２０１５，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ－３　・ｌ１盘床音艮道・　Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ａｎａｌ　ｆｉｓｔｕｌａ　肛瘘的三维超声诊断　钱彩艳徐飞俞凯章萍谢俊　［中图法分类号］Ｒ６５７．１６；Ｒ４４５．１　［文献标识码】Ｂ　ＨＩｔ＇－Ｉ直肠瘘简称肛瘘，是肛门周围脓肿破溃或切开引流后，　脓腔逐渐缩小而形成的瘘管。多数肛瘘可由经验丰富的临床医　生经肛门指检而确诊，但对部分肛瘘内口不明和某些复杂性肛　瘘，仍需要影像学检查辅助诊断。本组分析肛瘘的三维声像图　表现，以探讨三维超声在肛瘘诊断中的临床价值。　资料与方法　一、临床资料　２０１３年９—１２月我院住院就诊的肛瘘患者５３例，男４２例，　女１１例；年龄１８～７Ｏ岁，平均（３６．７＋３．５）岁；病程２～１５个月，中　位病程为３．５个月。　二、仪器与方法　使用ＧＥ　Ｖｉｖｉｄ　Ｅ８彩色多普勒超声诊断仪，ＲＡＢ４—８一Ｄ宽　带凸阵容积探头，频率３．５～５．０　ＭＨｚ。患者取左侧卧位，检查前排　空大便，使用三维超声检查，经会阴部采集病灶的三维立体图像　并存图。对三维容积数据在Ａ、Ｂ、Ｃ多平面模式下分析，Ａ、Ｂ平　面平行于肛管，Ｃ平面垂直于肛管，然后使用“Ｐａｒａｌｌｅｌ　Ｓｈｉｆｔ”（平　行移动）模式旋转控件，分别在Ａ、Ｂ、ｃ各平面模式下行平行操　作，使Ａ平面从右向左方向平移，Ｂ平面从前向后方向平移，Ｃ平　面从肛门外口向直肠方向平移，同时可运用三维断层超声成像　技术（ＴＵＩ技术）、自由解剖成像技术等进行分析。参考Ｃｈｏ　Ｆ　和　Ｓｅｏｗ—Ｃｈｏｅｎ等［２　２对其肛瘘内口方式进行定位。　所有受检患者均在检查后１２　ｈ内进行手术，然后将检查结　果与手术结果对照，并总结肛瘘三维超声表现及分型。　结　果　超声诊断结果与手术结果进行对照：①５３例患者三维超声　成功定位内口４８例，准确率达９０．５７％，其中４７例患者内口位　于内括约肌中点下方齿状线处，１例内口位于直肠壶腹部；５例　误诊患者术中发现：其中３例内口位于内括约肌中点下方齿状　线处，另２例为括约肌外瘘。②定位主瘘管５１例，准确率９６．２３％，　其中经括约肌瘘１７例，括约肌间瘘３１例，括约肌上瘘１例及括约　肌外瘘２例；２例误诊，术中发现１例位于括约肌间瘘，１例位于括　约肌Ｅ瘘。定位支瘘管１ｌ例，准确率８４．６２％（１１／１３）。见图ｌ，２。　讨　论　肛瘘是起源于肛腺并累及肛管、直肠周围的一组软组织慢　性炎症性病变，在我国约占肛肠疾病患者数的１．６７％一３．６０％。　高位复杂性肛瘘是肛肠外科较难处理的疾病之一，术后复发率　在１０％左右　］。其复发主要原因是术中内口处理不当及瘘管处　理不彻底等。如术前能明确与术后复发相关的瘘管特征，为外　科医师选择术式提供参考，可将复杂瘘管的复发率下降７５％Ｅ　。　所以通过术前瘘管三维超声重建，评估病变及其周围组织的关　系，特别是确定内口位置，对临床制定治疗方案及术式至关重　要。国外报道经肛管直肠腔内三维超声判定肛瘘瘘管走行的准　确率为８１．０％～９８．５％；定位内口准确率为８９．５％～９６．４％　］。本　组５３例的瘘管经会阴三维超声诊断肛瘘与手术结果对比，内口　定位准确率９０．５７％，支瘘管定位准确率８４．６２％，其结果与肛管　直肠腔内三维超声一致。　三维超声在内口定位和主、支管显示中的应用：在实际操作　中，一般近内口处肛瘘较细小，Ｃ平面显示从类圆形变为细条状　穿入肛管，并可显示瘘管与括约肌及周边组织的关系，细条状回　声有时呈低回声，有时局部伴点状或带状强回声。主管显示情　况：平行肛管矢状面、冠状面（即Ａ、Ｂ平面中肛瘘呈条状斜向深　部进入肛管），垂直肛管横切面（即Ｃ平面中肛瘘类圆形低回声　清楚显示在肛管圆形低回声旁，如“卫星”状）；同时支瘘管显示　为在支管起源处主瘘管均有局部增宽，并见树枝状向外延伸的、　较细的支瘘管。　三维超声结合术中所见对误诊病例进行回顾分析。其中内　口诊断错误５例，分别是２例经括约肌瘘（１例肛瘘经过左侧外　括约肌后分出一侧支而主支环状扩散至肛管后方穿过内括约肌　入肛管，超声错误认为侧支延伸方向为内口方向，另１例为经括　约肌瘘Ｙ形复杂肛瘘，有两个内口，三维超声仅明确其中一内　口，紧邻原手术区的内口被漏诊），１例为括约肌间瘘（指检容易　触及内口，但超声回顾分析发现肛瘘部分紧邻第一次手术低回　声疤痕组织，超声误将手术疤痕组织作为肛瘘慢性炎症区，导致　作者单位：３１２０００浙江省绍兴市，绍兴文理学院附属医院超声科（钱彩艳），肛肠外科（谢俊）；绍兴第二医院超声科（徐飞、章萍）；诸暨市人民医院　肾内科（俞凯）

肛瘘的中医诊断

肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个，整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。肛瘘多是肛周脓肿的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到肛门内。

[诊断要点]

1.症状

(1)流脓：局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之，则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而突然又增多，兼有肛门部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。

(2)疼痛：当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也有因内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。

(3)瘙痒：由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴发肛门湿疹。

2.体征

(1)肛门视诊可见外口，外口凸起较小者多为化脓性；外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛瘘。低位肛瘘可在肛周皮下触及硬条索，高位或结核性者一般不易触及。以探针探查，常可找到内口。

(2)直肠指诊：在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结。

(3)探针检查：只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假道。

(4)X线造影：自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

(5)B超检查：通过B超检查可发现是否有脓肿形成，有无瘘管甚至瘘管的走行方向。

3.分类

(1)低位单纯性肛瘘：只有一个瘘漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。

论著·临床辅助检查CHINESECOMMUNITYDOCTORS中国社区医师2020年第36卷第2期肛瘘是一种常见肛肠疾病，由肛管直肠与肛周皮肤异常连接所造成，累及内口、瘘管、外口。术后肛瘘复发与术前对病情诊断缺漏、术中遗漏瘘管、隐匿性脓肿等原因相关[1]。所以，术前必须对肛瘘患者病情进行彻底、全面诊断和检查，合理评估患者病情，从而为手术治疗提供可靠依据[2]。3.0TMRI信噪比高，分辨率高，可以对软组织进行清晰显示，有利于准确确定瘘管位置和走向，有利于准确判断瘘管和周围组织关系和找到内口位置。本研究探讨3.0TMRI对肛瘘术前诊断价值。资料与方法2018年1-12月收治肛瘘患者120例，男65例，女55例；年龄35～65岁，平均(50.12±5.23)岁；症状表现为肛周疼痛，肛周不适，肛门可见分泌物或瘘口，触摸可感到硬结、条索，局部皮肤温度略高。方法：采用3.0TMRI超导成像仪对患者进行诊断，患者采取仰卧位，足先进，在趾骨联合上缘定位磁场中心。对患者进行常规MRI检查，采取轴位T2压脂加权序列(T2WI：TR=4309ms、TE=68.6ms、层厚=3mm、层间距=0.5mm)、冠状位(T2WI：TR=4309ms、TE=68.6ms、层厚=3mm、层间距=0.5mm)、矢状位(T2WI：TR=4309ms、TE=68.6ms、层厚=3mm、层间距=0.5mm；T1WI：TR=605ms、TE=13.5ms、层厚=3mm、层间距=0.5mm；T2WI：TR=4309ms、TE=68.6ms、层厚=3mm、层间距=0.5mm)压脂加权序列、扩散加权成像(b值=800s/mm2)。观察指标：比较MRI检查和手术确诊结果。统计学方法：数据应用SPSS20.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。结果MRI检查和手术确诊结果比较：MRI检查结果与手术病理检查结果一致性比较高，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。肛瘘MRI特征：肛瘘线条状的瘘管和支管T1WI信号为等信号或者低信号，T2WI脂肪抑制序列的信号为高信号，内口连接瘘管和直肠，肠壁局部中断、略厚，MRI信号特征表现为线条状的长T1长T2信号。肛周脓肿呈马蹄形、不规则肛瘘的MRI诊断李水婷曾伟华李雄欧阳欣411100湘潭市中心医院，湖南湘潭doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2020.02.063摘要目的：探讨3.0TMRI对肛瘘的术前诊断价值。方法：2018年1-12月收治肛瘘患者120例，采用3.0TMRI超导成像仪进行诊断。比较分析MRI检查和手术病理检查结果。结果：MRI检查结果与手术病理检查结果一致性比较高。肛瘘线条状瘘管和支管T1WI信号为等信号或低信号，T2WI脂肪抑制序列信号为高信号，内口连接瘘管和直肠，肠壁局部中断、略厚，MRI信号特征表现为线条状的长T1长T2信号。肛周脓肿呈马蹄形、不规则形状，T1WI为低信号，T2WI为高信号，DWI为高信号，伴随则为略高信号。结论：3.0TMRI超导成像仪信噪比高，分辨率高，采用MRI技术对肛瘘进行术前诊断，可以准确确定瘘管位置和走向，为准确判断瘘管和周围组织关系和找到内口位置提供可靠信息。关键词3.0TMRI技术；肛瘘；术前诊断MRIdiagnosisofthearchosyrinxLiShuiting,ZengWeihua,LiXiong,OuyangXinTheCentralHospitalofXiangtanCity,HunanXiangtan411100AbstractObjective:Toexplorethevalueof3.0TMRIinthepreoperativediagnosisofarchosyrinx.Methods:FromJanuarytoDecember2018,120patientswitharchosyrinxwereenrolled,andtheywerealldiagnosedwitha3.0TMRIsuperconductingimager.TheresultsofMRIandsurgicaldiagnosiswerecompared.Results:TheresultsofMRIweremoreconsistentwiththeresultsofsurgicalpathology.TheT1WIsignalofanalfistulalinearfistulaandbranchwasequalsignalorlowsignal;thesignalofT2WIfatsuppressionsequencewashighsignal;theinternalorificeconnectsthefistulatotherectum,;theintestinalwallwaslocallyinterruptedandslightlythicker;MRIsignalswascharacterizedbylinearlongT1andlongT2signals.Perianalabscesswashorseshoeandirregularinshape,T1WIwasalowsignal;T2WIwasahighsignalandtheDWIwasahighsignal,whichwithfesterwasslightlyhighersignal.Conclusion:3.0TMRIsuperconductingimagerhashighnoise-signalratioandhighresolution.ThepreoperativediagnosisofarchosyrinxbyMRItechniquecanaccuratelydeterminethelocationanddirectionofarchosyrinxandprovidereliableinformationforaccuratelyjudgingtherelationshipbetweenfistulaandsurroundingtissueandfindingthepositionofinternalorifice.Keywords3.0TMRItechnique;Anorectal;Pre-operationdiagnosis(下转第108页)

中华医学超声杂志（电子版）２０１２年４月第９卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｐｒｉｌ　２０１２，Ｖｏｌ　９．Ｎｏ．４　

肛瘘的超声诊断进展　

吴长君吴国柱　

肛瘘由肛管齿线附近肛窦内的肛腺感染引起，　这种肛腺感染通常先形成肛周脓肿，脓肿可发生在　

直肠周围的各个间隙，并最终形成肛管直肠与肛门　皮肤相通的肉芽肿性管道，称为肛瘘。肛瘘的影像　学检查包括瘘管造影、ＭＲＩ、ＣＴ三维重建、超声显像　

等，但瘘管造影的误诊率高，ＭＲＩ、ＣＴ三维重建价格　昂贵。超声诊断肛瘘因能正确定位内７／及显示瘘管　

走行而受到临床重视，肛瘘超声诊断始于２０世纪　

７０年代　，期间经历了Ｂ型超声、彩色多普勒超声　几个发展阶段　。近年来，随着超声新技术和设备　

的运用，应用超声检查肛瘘的手段明显得到提高，使　肛瘘得以早期发现、早期诊断、早期治疗＿３］。　

一、肛瘘的病因、病理及分类　肛瘘是由肛周软组织急性感染演变而成的慢性　炎性病变，主要病因为肛周脓肿，因脓肿的破溃、排　

空而形成瘘管，部分病例从发病初期即表现为瘘管，　致病菌由齿状线处的隐窝入侵，位于肛管内、外括约　

肌之间的直肠腺体，其输出导管横穿内括约肌，开口　于该隐窝，隐窝炎常常通过肛周腺的导管逆行蔓延　

至肛周腺，内括约肌可通过收缩调控肛周腺的排空，　因而肛周括约肌的状态与发病有关，疼痛、炎症均可　引起肛内括约肌痉挛，从而可导致肛周腺阻塞性炎　

症，形成脓肿，肛周脓肿可穿过肛门外括约肌累及坐　

骨直肠间隙　。其他病因有克罗恩病、溃疡性结肠　炎、放线菌病、结核、糖尿病或迁延性阑尾炎及输卵　管炎等。反复发作的肛周脓肿是肛瘘的特点之一，　

也是形成复杂性肛瘘的常见原因。　

肛瘘由瘘管系统及内、外瘘７／组成，瘘管行走于　肛周组织间隙，内瘘口常位于齿状线附近，外７／位于　肛周皮肤，瘘管系统亦可无外瘘口或内瘘７／。目前肛　瘘的分类方法有多种，根据瘘管数目的多少分为单纯