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事故案例及分析航天科技集团公司六院西安市十五号信箱邮政编码:710010spaceresearchcenter@目录广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故 (5)河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 (8)广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故 (13)甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故 (16)江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故 (19)常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故 (24)江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 ........................................................ 错误！未定义书签。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 .......................................................... 错误！未定义书签。
深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故..................................................... 错误！未定义书签。
唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故............................................................ 错误！未定义书签。
“6.13”特大沉船事故 ........................................................................................... 错误！未定义书签。
“大庆62号”油轮特大火灾事故........................................................................... 错误！未定义书签。
河南灵宝市义寺山金矿一氧化碳中毒事故Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】河南灵宝市义寺山金矿""一氧化碳中毒事故2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。
经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
一、矿井概况灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。
生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。
1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。
同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。
在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。
1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。
期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。
同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。
岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。
岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。
2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。
二、事故及抢救经过2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。
在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。
河南省生态环境厅关于灵宝黄金集团股份有限公司灵金一矿金矿资源开发利用项目环境影响报告书的批复文章属性•【制定机关】河南省生态环境厅•【公布日期】2022.02.17•【字号】豫环审〔2022〕5号•【施行日期】2022.02.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】环境影响评价正文河南省生态环境厅关于灵宝黄金集团股份有限公司灵金一矿金矿资源开发利用项目环境影响报告书的批复灵宝黄金集团股份有限公司：你公司（统一社会信用代码：91410000742545894R）上报的由中赟国际工程有限公司编制完成的《灵宝黄金集团股份有限公司灵金一矿金矿资源开发利用项目环境影响报告书（报批版）》（以下简称《报告书》）收悉，并已在我厅网站公示期满。
根据《中华人民共和国环境保护法》《中华人民共和国行政许可法》《中华人民共和国环境影响评价法》《建设项目环境保护管理条例》等法律法规规定，经研究，批复如下：一、《报告书》内容符合国家有关法律法规要求和建设项目环境管理规定，符合“三线一单”生态环境分区管控要求，评价结论可信。
我厅批准该《报告书》，原则同意你公司按照《报告书》所列项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺和环境保护对策进行建设。
二、你公司应向社会公众主动公开已经批准的《报告书》，并接受相关方的垂询。
三、你公司应全面落实《报告书》提出的各项环境保护措施，确保各项环境保护设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，确保各项污染物达标排放。
（一）向设计单位提供《报告书》和本批复文件，确保项目设计按照环境保护设计规范要求，落实防治环境污染和生态破坏的措施。
（二）向三门峡市生态环境局、三门峡市生态环境局灵宝分局提供《报告书》和本批复文件，并按规定接受各级生态环境部门日常监督检查。
（三）依据《报告书》和本批复文件，对项目建设和运行过程中产生的废水、废气、固体废物等污染，以及对生态环境造成的影响，采取相应的防治措施及生态环境影响减缓措施。
2009年国家公务员考试申论题及参考答案一、要求：1、时间150分钟，其中阅读40分钟，答题110分钟；2、按规定答题纸张答题;3、保持卷面整洁；二、给定资料：资料1：2007年，世界谷物价格大幅上涨，其中小麦上涨了112％，玉米上涨47％，大豆上涨75％。
粮价暴涨对人口众多的发展中国家，如印度和埃及，特别是非洲国家的居民生活造成了直接影响。
印度大米的价格如今是一路猛涨，1公斤大米的价格已由原来的20卢比（1美元约合40 卢比）涨到现在的40卢比；小麦的供应情况更糟，去年下半年，印度已经开始进口小麦。
印度著名经济学家潘南第卡在接受记者采访时表示，“我们过去一直对6000万吨的粮食储备感到沾沾自喜，但现在储备粮仓快被掏空了，只剩下不到1800万吨。
”印度粮食短缺导致食品价格一路飞涨，使部分居民的生活受到了严重影响。
据印度《经济时报》公布的数据：在过去一年里，印度食品价格普遍上涨至少30%。
城市里已有很多贫民因食品涨价而揭不开锅了。
转自学易网自去年以来，埃及的生活必需品价格节节攀升，尤其是面粉、大饼、肉类、蔬菜等价格上涨的幅度很大，有的价格甚至涨到了以前的两倍以上。
埃及媒体形容物价“像得了神经病一样疯涨”。
整个非洲的形势更加严峻。
联合国粮农组织的报告称，目前有数千万人急需救济，尤其是非洲南部的马拉维、津巴布韦、莫桑比克等国已面临饥荒，那里至少有1200万人严重缺粮。
干旱和农业经营不善原是非洲粮食短缺的主要原因，现在又遭遇全球性的粮食大涨价，这无疑使非洲“雪上加霜”。
总部设在美国华盛顿的国际粮食政策研究所所长布劳恩认为，从长期看，粮价上涨会导致更多的人营养不良，特别是撒哈拉以南非洲地区，饥饿和营养不良的人口到2020年将会翻上一番。
资料2：联合国粮农组织总干事迪乌夫曾在2007年10月16日“世界粮食日”那天说，“我们的星球有足够的粮食为所有人提供充足的食物，但今晚仍有8.54亿男人、女人和儿童空着肚子睡觉”。
A lot of fatigue in life is because we chased ourselves for too long. We can't change our lives, but we can brightenour mood.精品模板助您成功（页眉可删）灵宝市金源矿业有限责任公司王家峪矿区“9.8”重大冒顶事故事故概况2009年9月8日19时许，温州通业建设工程有限公司第一分公司在灵宝市金源矿业有限责任公司第五分公司王家峪矿区对1532巷道进行维修支护时发生冒顶事故，冒落岩石约120立方米，造成井下电缆短路，引发电缆胶皮、坑木着火，产生大量有毒气体，同时冒顶也造成风路堵塞，致使通风不畅，共造成13人中毒窒息死亡，其中当班工人死亡 6人，下井救援人员死亡7人，直接经济损失约300万元。
经查：灵宝市金源矿业有限责任公司属灵宝市国有骨干企业，成立于2004年5月，公司设有安环科等部室，辖第一、二、三、五等4个分公司和2个全资子公司，矿权面积227平方公里，资产总额18.68亿元，现有职工5000余人，年处理矿石168万吨（其中金矿石100万吨）。
王家峪矿区位于秦岭山字型构造与太行隆起带交汇部位，地质构造复杂，断裂发育，破碎带多。
矿区1400生产系统主要由1350与1447巷道形成，并于2009年3月2日取得《安全生产许可证》，证书编号：（豫）FM安许证字【2009】XMJC301，有效期至2012年3月1日。
温州通业建设工程有限公司属浙江省温州市非国有股份制企业，设有6个分公司、16个工程处、66个项目部。
2009年9月5日，温州通业建设工程有限公司第一分公司樊岔项目部在井下作业中发现1532巷道二级斜井入口9米往下长约12米处有冒顶危险。
9月7日，李中知又发现此处巷道原用坑木支护的破碎顶板出现变化，断梁折柱较多。
9月8日6时30分，李中知召开班前会，安排井下生产工作，其中安排有关人员入井维修巷道，要求用工字钢替换木支护，但未按要求制定明确的巷道维修专项安全措施。
2010年注册安全工程师事故案例分析模拟试题（二）[案例15]2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。
经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
事故及抢救经过：2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。
在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会（事故中死亡）汇报了情况。
其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。
与此同时，井下电路跳闸，送不上电。
王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝（岳渡村村民、负责看护岳渡坑口）一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。
经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
3月7日上午民丁队主管生产负责人樊景超（事故中死亡）到井下派完活后，带领民工谭怀顺（事故中死亡）从8中段前往岳渡巷查看火情。
下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水（事故中死亡）得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汗文华（樊景超的内弟）、谭怀寿（谭怀顺的哥哥）、韩发平、史守宝、廖康金（均在事故中死亡）下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。
至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。
这一情况被井下绞车工孙国印（事故中死亡）发现后，通过电话报告了在地面的工中会。
王中会立即带领3名民工下井寻找。
此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与a中段之间的暗斜井时，鲍开朝（民工、风钻手）CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。
同时在井下展开抢救工作。
3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO巾毒民工鲍开朝被抢救出井。
井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井开展抢救。
同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。
河南灵宝豫灵镇因管理不善致矿难频发
中国企业新闻网河南频道讯：灵宝市位于豫秦晋三省交界处的河南省西部，矿产资源丰富，尤以黄金为最，因此被外界誉为“黄金之城”。
这里大大小小的金矿有很多家，但是与大量金矿相伴的却是矿难频发。
2012年2月20日，灵宝市豫灵镇木子沟（音）一金矿发生安全事故，事故造成两死一伤，死者刘伟（音）、刘记（音）两兄弟，都是湖北省郧西县店子镇张家坪村人，伤者杜庆国，也是郧西县人。
据了解，该矿老板是郭绪昌（音）。
2012年2月18日，灵宝市豫灵镇一四零上面的坑口发生安全事故矿工刘银成在用三轮车拉矿石途中翻车被砸死，刘银成是河南省卢氏县双龙湾镇上店村人。
2012年2月24日，灵宝市豫灵镇八股稍附近的四车间一井下发生安全事故，一名矿工被砸死，死者李米诚（音），54岁，陕西省白河县麻虎镇人。
另外，在2011年6月份，该矿也曾经发生一起事故，一名矿工被砸死，死者吴里贵（音），陕西省白河县麻虎镇人。
这两个死者都是跟着同村的陈新安一起在该矿干活，该矿老板是四川人，人称“眼睛”。
另外，2011年10月17日晚上灵宝市豫灵镇西峪二坑发生一起安全事故，一名矿工被电击死亡。
死者周建刚，河南省卢氏县潘河乡下河村人。
经过记者了解，以上几起事故均都没有上报。
据知情人介绍，由于灵宝市豫灵镇矿产资源丰富，到处都是金矿，私挖乱采现象比较严重，造成河流严重污染，与此同时，在炸药管理的问题上也不太严格，因此在灵宝市豫灵镇这样的事故经常发生，一般都不上报，因为上报就要停产整顿，停一天就少很多收入，再说老板们都有后台，发生这样的小事故都不算什么事，所以他们都不上报。
河南义寺山金矿一氧化碳中毒事故分析事故经过2020年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。
经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
2020年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。
在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会（事故中死亡）汇报了情况。
其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。
与此同时，井下电路跳闸，送不上电。
王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝（岳渡村村民、负责看护岳渡坑口）一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m 处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。
经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超（事故中死亡）到井下派完活后，带领民工谭怀顺（事故中死亡）从8中段前往岳渡巷查看火情。
下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水（事故中死亡）得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华（樊景超的内弟）、谭怀寿（谭怀顺的哥哥）、韩发平、史守宝、廖康金（均在事故中死亡）下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。
至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。
这一情况被井下绞车工孙国印（事故中死亡）发现后，通过电话报告了在地面的王中会。
王中会立即带领3名民工下井寻找。
此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝（民工、风钻手）CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。
同时在井下展开抢救工作。
3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。
井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。
同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。
河南灵宝市义寺山金矿"3.7"一氧化碳中毒事故2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。
经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
一、矿井概况灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。
生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。
1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。
同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。
在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。
1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。
期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。
同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。
岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。
岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。
2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。
二、事故及抢救经过2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。
在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。
其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。
与此同时，井下电路跳闸，送不上电。
王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。
经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。
下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。
至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。
这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。
王中会立即带领3名民工下井寻找。
此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。
同时在井下展开抢救工作。
3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。
井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。
同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。
17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。
18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。
同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。
18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。
其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。
其余16人经抢救脱险。
灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。
18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。
随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。
到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。
在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。
20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。
同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。
三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。
查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。
在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。
随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。
救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。
5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。
李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。
救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。
这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。
救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。
为此，岳渡村多付救护队6000元。
三、事故原因1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。
2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。
3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。
4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。
5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。
6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。
7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。
受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。
由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。
近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。
特别是洛阳"12.25"特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。
以上问题是这起事故深层次管理原因。
四、整改措施1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。
2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。
3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。
4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。
5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。
6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。
7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。
8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。
所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。
9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。
在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。
在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。
五、对这起事故的反思透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从中吸取教训。
其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。
其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。
其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。
其四，对省经贸委年初发出的《关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知》贯彻不力。
特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。
从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。
但以上不作为行为也是绝对不容发生的。
由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。
这一问题如果在下步机构改革中得不到解决，加强监督管理将成为一句空话。
