CRRT血管通路的建立与管理

导管相关感染的预防
穿刺点的护理
手卫生 消毒透明贴膜-每 7 天一次更换？ 纱布敷料–如有汗液或污染及时更换 洗必泰消毒 不要在局部涂抗生素软膏 不要用抗生素封管（除了终末期肾病患者）
限制使用次数 仅在 RRT 时使用管路 不需要常规定期更换导管 如果不需要导管应及时拔除
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
导管相关感染
局部感染CRLI
导管相关血行感染CRBSI Catheter Bundle
手卫生 更严格的无菌操作 洗必泰皮肤消毒 使用锁骨下静脉部位,尽量避免股静脉置管 每天评估插管必要性，去除不必要的导管
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
内容提要
血管通路类型、材料与设计 血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。
导管的护理
保持局部清洁干燥 停止RRT时肝素水封管 避免不必要的开放管路(无菌操作) 正确处理CPB及管路其他部分
本标准适用于已投入商业运行的火力 发电厂 纯凝式 汽轮发 电机组 和供热 汽轮发 电机组 的技术 经济指 标的统 计和评 价。燃 机机组 、余热 锅炉以 及联合 循环机 组可参 照本标 准执行 ，并增 补指标 。

预防CRBSI的措施

预防CR-BSI： bundle
留置导管术时采用最大无菌屏障 Maximal sterile
barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis
严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管 Antibiotic-coated or antiseptic-
血滤通路的建立与管理
细节决定成败
北京朝阳医院SICU
赵松
血管通路的定义与类型
血管通路是CRRT的前提，保证。 类型：

动静脉瘘 动静脉直接穿刺 ☑中心静脉置管 CAVH----2根单腔导管（V、A分别置入) CVVH----1根双腔导管（V置入）
血管通路的类型
导管的材质
☑聚氨脂 短期临时导管 ☑硅胶 半永久透析导管 聚四氟乙烯 聚乙烯等 良好导管的特征： 体外可稍硬（便于穿刺）， 体内柔软（减少血管内膜损伤）， 生物相容性好、不易形成血栓、能安全留置 不透X线、可摄片观察位置
影响血流量的因素
导管因素: 口径（11-14F) 长度 内壁光滑度 管壁弯曲顺应性 开口位置

影响血流量的因素

医源性问题 导管置入深度 血栓形成 不恰当的穿刺部位

患者因素 低血压 血液黏滞性高 血管畸形 升高的压力
影响血流量的因素-导管测孔贴壁
导管测孔贴壁是导致反接最常见的因素 既是患者因素又是医源性因素 患者因素：血管迂曲、畸形、血容量不足、血管塌陷 医源性因素：管尖不到位 穿刺方向与血管
颈内静脉
必需注意的问题：误伤颈动脉
不愿意看到却又经常发生的倒霉事 严重的后果:气管受压-窒息 纵膈血肿压迫 减少发生的措施: B超定位 细针试穿 注意方向 避免反复穿刺 误伤动脉后的处理:

固定导管末端
换药完成
穿刺部位敷料更换时机
口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换
口对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料 （II）
口 至 少 每 7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，除非是患儿，因 为 移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。
2011血管内导管相关感染预防指南 2014中 心静脉内导管相关感染预防指南
口核查有效期及包装的密闭性
无菌手术包、手术衣 中心静脉导管包（血透 用）、缝合包、局麻药、 碘伏、肝素水、透明敷料、 镇静镇痛、导管标识、B
超机、无菌套
12
插管前准备一病人
13
置管时体位
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34
结束治疗
结束治疗
36
封管
口封管液的配置
我科封管：10ml血气水溶解尿
激酶（10wu），取1ml，用NS稀释 至5ml
■凝血功能正常： 3.4mlNS+0.6m■肝素 ■
凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间
口封管方法
■先生理盐水 后肝素液 ■正
37
结束治疗—临时下机
口封管液的配置 ：10u/ml肝素液
CRRT血管通路的护 理方案
宋体 (标题)
胡安丰 重症医学科 2018年11月
学习内容
血管通路置管前准备 血管通路置管时配合 血管通路置管后护理
什么是血管通路?
血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗 过程中血液进 出体内的“通道”。
血管通路是血液透析患者的生命线

SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
1、对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力 高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中 的溶质也随之通过半透膜。（小、中、大分子溶质）
2、弥散：经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在 限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子 由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤 维膜均是半透膜。应用于透析中。（小分子溶质）
适应症
• 肾科 • 1.严重高血钾症：血清钾>6.5 mmol/L • 2.水中毒：容量负荷过度引起心 力衰竭、严重高血压或肺水肿 • 3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20 血HCO3- < 12mmol/L • 4.尿毒症症状加重 • 5.血清 BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl) • • • • • • • • • • • • • • • • 非肾科 急性肺水肿 慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 其他毒物中毒 严重乳酸酸中毒 横纹肌溶解综合症 肝性脑病 重症肌无力 急性溶血 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 多器官功能衰竭 脓毒血症休克
预防凝血
• • • • • • • • • • 肝素，低分子肝素 枸橼酸体外抗凝 前稀释法 后稀释 生理盐水冲洗 肝素液预冲管路 管路自循环10~30分钟 减少采样口取血，给药 不要轻易停止血泵 加强监测
预防感染
• 无菌操作 • 置换液的配置：每天更换置换液袋
治疗结束处理程序
• 确认病人病情 • 备好回血用无菌生理盐水 • 脱开动脉端，封闭动脉管路，与回血同 时进行 • 回血完毕卸下管路 • 仪器维护

提高患者生活质量与自理能力
减少并发症
通过CRRT血管通路的建立，减少治疗过程 中可能出现的并发症，降低患者的痛苦和 负担。
增强自理能力
通过治疗方案的个体化制定，提高患者的 自理能力和生活质量，使患者能够更好地 回归社会和生活。
THANKS
感谢观看
避免剧烈运动
穿刺后避免剧烈运动，以免导致局部血肿。
及时更换敷料
定期更换敷料，保持局部清洁干燥。
05
血管通路建立过程中的常见问 题及处理方法
中心静脉导管堵塞的处理方法
预防措施
在置管时选择合适的导管和穿刺位置，避免在置管过程中过度扭曲或打折， 同时定期进行导管维护。
治疗方法
对于已经堵塞的导管，可采用尿激酶或肝素等药物进行溶栓治疗，如无效则 需拔除导管重新置管。
近年来，CRRT在临床的应用 范围不断扩大，成为救治危重 病患者的重要手段之一。
CRRT的优势与不足
优势
血流动力学稳定：CRRT可以缓慢、连续地清除体内过多的水分和代谢废物，对血 流动力学影响较小。
净化效率高：CRRT可以模拟肾脏的滤过和清除功能，清除体内的代谢废物、过多 的水分和酸性代谢产物，同时补充机体所需的物质。
动静脉内瘘术后的并发症处理方法
预防措施
在手术前严格评估患者的血管条件，选择合适的手术部位和 手术方式，术后加强护理和监测。
治疗方法
对于术后出现的并发症，如出血、感染等，可采用压迫、药 物治疗等方法进行处理，如严重则需重新手术。
直接穿刺失败的处理方法
预防措施
在穿刺前充分评估患者的血管条件和穿刺部位，选择合适的穿刺方法和穿刺针，同时加强穿刺后的护 理。
动静脉内瘘术
01
02

每天评估插管必要性，去除不必要的导管
保持血管通路的通畅-提供足够的血流量


解除机械性梗阻因素
抗凝
肝素 枸橼酸体外抗凝
导管的护理

保持局部清洁干燥
停止RRT时肝素水封管 避免不必要的开放管路(无菌操作) 正确处理CPB及管路其他部分



小

结
ICU中大多数采用无隧道导管,有条件应在超声引 导下置入导管

导管：外部
导管：长度

导管尖端置于大静脉内 12-15cm—右侧颈内静脉 15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉

19-24cm—股静脉
内容提要
血管通路类型、材料与设计
血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
置管部位的选择
1.颈内静脉 2.股静脉 3.锁骨下静脉 位置选择取决于导管固有的并发症
影响置管部位选择的其他因素

患者特点


凝血功能
局部穿刺部位感染 肥胖 局部解剖结构异常 心肺功能储备 气管切开 既往手术

局部穿刺点不可用 操作者的技术和经验
内容提要
血管通路类型、材料与设计
血管通路置入 血管通路功能及监测 血管通的管理
血管通路性能--血流量




血栓形成
感染并发症 操作并发症
股静脉-后腹膜血肿
锁骨下静脉-心律失常、血气胸 颈内静脉-误穿动脉、血气胸

导管功能障碍
RRT置管位置选择--推荐顺序
①右颈内静脉
②股静脉
③左颈内静脉 ④锁骨下静脉
ICU中常用股静脉
1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学

聚氨酯管：
•硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管 •经皮穿刺置入，操作简单 •热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软 •通常用于紧急情况短期CRRT(1-2周)
血管通路的材料与设计
导管的长度: 导管尖端置于大静脉内 12-15cm—右侧颈内静脉 15-20cm—左侧颈内静脉或锁骨下静脉 19-24cm—股静脉
理想临时血管通路需具备的条件
能在床旁简单、迅速置入 使用简单安全、无严重并发症 能提供充足的血流量(100~400ml/min) 生物相容性好 再循环率较低
血管通路的类型
临时 永久
动脉—静脉
静脉—静脉 直接穿刺 中心静脉置管 动—静脉内瘘
皮下隧道-带扣深静脉导管
血管通路的材料与设计
硅胶管：
•软，对血管损伤小 •往往需手术置入，不适用与紧急情况 •通常用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析
血管通路性能
➢ 取决于导管的顺应性、弹性、长度、直径、Fra bibliotek口情况和分布。
IRRT需要流量250-400ml/min
血流 量
CRRT需要流量150-200ml/min
一般双腔导管能满足150-250ml/min
使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应该在6秒钟内被充满相当于 血液流速为200ml/min
谢谢
血管通路置管部位的选择
RRT置管位置选择--推荐顺序 ①右颈内静脉 ②股静脉 ③左颈内静脉 ④锁骨下静脉
不同的中心静脉导管比较
置管部位
优点
缺点
股静脉 颈内静脉
置管操作简单
患者活动受限
致命性并发症罕见
留置时间较短
成功率高、血流量充足
置管体位要求高
留置时间较长、致命性并发症罕见 不易固定

中心静脉导管尖端的位置
•颈内静脉和锁骨下静脉透析导管尖端应位于上腔静 脉(superiorvena cava,SVC)
•股静脉透析导管尖端应位于下腔静脉(inferior vena cava,IVC)
如未在X线透视下置管，则置管后建议胸部X光片检查确认导管位 置，排除并发症。
中国血液净化2019年6月第18卷第6期 Chin J Blood Purif,June , 2019,Vol.18,No.6
血滤运行前需要明确的事项
• 了解患者
• CRRT模式及参数设置
• 置换液准备
• 抗凝剂 名称、负荷量、维持剂量、监测项目及
留取标本时间
• •
允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求
医生开处方
血管通路准备
• 手卫生并戴清洁手套
• 卸下导管肝素帽(连接血路管前总是夹闭导管夹）
• 消毒导管接头、螺纹，要确保清除血迹
置管后预防并发症的护理措施
• 导管脱出 固定缝线脱落、皮肤膜黏贴不牢固或用力牵
拉导管，引起导管脱出或脱落
• 对策 随时评估导管固定情况，敷料潮湿或卷边及时更
换；如缝线松动或脱落及时通知医生给予处理；搬 动患者时，要评估管路的长度，要有专人保护管路， 防止牵拉导致脱管
• 一旦脱管，立即按压穿刺点至少30分钟，凝血功 能障碍要延长按压时间，根据患者情况配合医生给 予重新置管
• 及时处理报警，减少停泵次数和时间 压力报警
• 导管尖端位置管理，及时处理尖端贴壁 平衡报警
漏血报警
• 预防感染
空气报警
温度报警
主要内容
CRRT血管通路的维护
--治疗结束后
治疗结束后的管理-封管
• 封管液

安装位置
根据患者的体位和需要，合理 安排管路的走向和固定方式。
注意事项
避免过度弯曲、压迫管路，保 持管路通畅、无阻。
CRRT管路的日常维护
清洁
定期使用生理盐水或专用清洗 剂清洗管路，去除残留物和细菌。
检查
定期检查管路连接处是否紧密、 有无破损、老化等现象。
更换
根据使用时间和磨损情况，及 时更换管路和滤器。
将管路温度维持在适宜范围内，以防 止血液在管路中凝固。
降低报警频率的护理措施
检查管路连接
01
确保管路的连接紧密，无渗漏，以减少报警的发生。
定期维护
02
对机器和管路进行定期维护，检查各部件的工作状态，确保其
正常运转。
学习常见报警原因及处理方法
03
了解常见报警的原因及处理方法，以便及时处理和解决问题，
血流量不足
总结词
血流量不足会导致CRRT治疗效率下降，影响治疗效果。
详细描述
血流量不足的原因可能包括动脉穿刺失败、管路扭结、血液黏稠度高等。为了解 决血流量不足的问题，可以调整管路位置、更换动脉穿刺部位、增加抗凝剂的使 用等。同时，应密切监测患者血流量的变化，确保治疗的有效性。
漏血报警
总结词
漏血报警是CRRT治疗中常见的报警之一，提示管路出现漏血 现象。
有效预防感染的护理案例
总结词
严格无菌操作、定期监测
详细描述
预防感染是CRRT管路护理的重点之一。一个有效的案例是，护士在操作过程中严格遵 守无菌原则，定期对管路进行细菌培养监测，及时发现并处理膜压异常的紧急处理案例
总结词
迅速响应、专业处理
VS
详细描述
跨膜压异常是CRRT治疗中的紧急情况， 需要及时处理。一个案例中，当跨膜压突 然升高时，护士迅速响应，采取了降低血 流速、调整超滤量等措施，成功地稳定了 跨膜压，确保了治疗的稳定进行。

重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并运用血液净化技术治疗重症的科学。

重症血液净化学的研究并不仅仅是针对某个特定的器官或系统，从涉及范围来看，针对肾脏的治疗仅仅是重症血液净化的一个主要分支。

重症血液净化技术主要包括血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些组合技术等。

因此，重症血液净化血管通路既涵盖非ECMO等血液净化技术所使用的透析导管，也包括ECMO使用的动、静脉插管。

建立合适的血管通路并维持其良好的功能是顺利实施重症血液净化治疗的必要条件。

与普通透析患者相比，重症患者病情更加复杂，无论从血管通路的建立、使用、维护亦或并发症防治等方面，均有其自身特点。

但目前已发表的血液净化通路相关指南及共识，多以肾内科血液透析患者作为研究来源，缺乏对重症血液净化患者这一特殊人群的指导。

此外儿科重症血液净化患者的血管通路与成人相比亦有其自身特点。

在此背景下，中国重症血液净化协作组组织国内业内相关专家制定了本共识。

一、共识形成方法学2019年6月成立了中国重症血液净化协作组，其中包括血管通路学组、ECMO学组及儿科血液净化学组。

2020年成立中国血液净化血管通路共识制定工作组，由上述三个学组中的19名专家组成，召开工作会议讨论重症血液净化血管通路相关问题，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通，专家们确定了重症血液净化血管通路共识包括六方面内容，即重症血液净化血管通路总论、血管通路建立、血管通路的使用和维护、并发症处理、成人ECMO血管通路、儿科重症血液净化血管通路等。

工作组专家完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写，共形成47条基本条目。

通过网上问卷形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组及辽宁省医学会重症医学分会体外器官功能支持学组各位专家。

和锁骨下静脉再循环率高 • 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再
循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流 量较小，持续时间长的CRRT影响较小
再循环率的影响因素——血流速
血流速越大动脉 端负压越大
血流速越大再 循环率越高
Kidney Int 1998;53: 142-150
血血流流速量大大再再循循环环率率高高
目前很少应用
临时血管通路的模式(2)
静脉—静脉：利用血泵驱动血液循环 优点：
效率高 并发症相对少
广泛应用于临床
临时血管通路的建立
直接穿刺外周静脉
▪ 难以保证足够的血流量和治疗的连续性 ▪ 只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严
重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况
中心静脉置管
满足理想血管通路的条件－－目前最常用
内容提要
CRRT理想血管通路 置管部位的选择及并发症 血管通路性能 小结
置管部位的选择
1.颈内静脉
优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。 缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。
2.股静脉:
优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。 缺点：活动受限制。
3.锁骨下静脉：
优点：解剖标志清除，便于固定。 缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进
置管部位与导管功能障碍
ICU患者首选经股静脉放置导管，尽 可能避免选择左颈内静脉。
Crit Care Med 2010; 38, 1118–1125
血管通路性能—血流量
与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况 和分布等有关
相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要 的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力 也越大

• 普通肝素有不良反应者 • 常规推荐：1000-1250U/ml
枸橼酸钠
• 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏 或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者 • 推荐：4%-46%
——中国血液透析用血管通路专家共识（2014）
Page 25
溶栓要求
2014《血管通路共识》溶栓建议： • 5000iu/ml尿激酶溶栓时，在导管内保持25- 30min • 5000iu/ml尿激酶也可留10min后，每隔3-5min推注 0.3ml
• 用20ml生理盐水注射器反复快速用力抽推至少3次； • 推注有阻力时不可强行注入； • 注射器应该在6秒钟内充满，相当于血泵流速200ml/min。
Page 15
功能不良原因
导管功能不良
单向阻塞 （引血不畅）
双向阻塞 （引血、回血均不畅）
尖端贴壁
纤维外鞘 形成
血栓形成
导管打折
Page 16
单向阻塞-处理方式
Page 12
减少报警发生
Page 13
内容
血管通路的概念 血管通路的要求 血管通路的管理
Page 14
导管功能评估
• 导管功能正常: 导管通畅,血流量≥300 ml/ min • 导管功能不良: 导管血流量< 200 ml/ min • 导管功能丧失: 多次溶栓无效，导管异位或因严重感染需要拔管
• Hub
Straight venous return prevent stagnation and turbulences
——ICU血液净化指南（2010）
Page 10
置管位置要求
颈内静脉 推荐导管长度: 12-15 cm (右) 15-20 cm (左)

1
☑体外循环需要血泵（CVVH） 不需要血泵，依赖自身动静脉压力差（动静脉
分别置管）
2
动静脉直接穿刺 动静脉外瘘 ☑中心静脉置管
3
双腔导管
动脉腔（开口在后） 静脉腔（开口在前）
尽量不交换，以减少再循环
4
材料要求
质地光滑柔软、可弯曲、易插入 生物相容性好、不易形成血栓、能安全留置 不透X线、可摄片观察位置
RBBB）
20

导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死
21
据置管位置、 CRRT 血流量等来选择 血流量不足时出现抽吸现象
22
消毒换药方法 封管方法 留置时间
23
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
13
14
15
股静脉穿刺置管术
16
17
颈内静脉及锁骨下静脉导管最佳位置
导管尖端于上腔静脉与右心房连接处上１～２cm 中国人置管长度一般不超过15cm，左侧可稍长
股静脉导管位置
放入下腔静脉 成年人置管长度应大于20cm，以保证血流量，减少渗
血，减少再循环率
18
并发症（1）
中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓
19
插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有

血管通路的建立一、中心静脉临时导管置管术中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。

主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。

导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。

（一）适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。

3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4、内瘘成熟前需要透析的患者。

5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。

6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7、其它原因需临时血液净化治疗。

（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。

2、穿刺局部有感染。

3、凝血功能障碍。

4、患者不合作。

（三）术前评估1、患者能否配合。

2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。

3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。

4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。

5、操作可在手术室或治疗室内进行。

6、操作应由经过培训的专业医生完成。

（四）器材及药物1、穿刺针。

2、导丝。

3、扩张器。

4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。

（1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。

（2）双（三）腔导管“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。

目前主要使用的是双腔导管。

因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。

5、肝素帽。

6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。

7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。

（五）操作方法以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。

1 、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。

2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。

3、戴无菌手套。

4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。

5、采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。

crrt技术管理规范CRRT 技术管理规范一、引言连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种在重症监护领域广泛应用的血液净化技术，能够有效地清除体内过多的水分、代谢废物和炎症介质，维持内环境稳定，为危重症患者的治疗提供重要支持。

为了确保 CRRT 治疗的安全、有效和规范进行，制定科学合理的管理规范至关重要。

二、CRRT 设备管理1、设备选型应根据医疗机构的实际需求、患者数量和病情特点，选择性能稳定、操作便捷、维护成本合理的 CRRT 设备。

设备应具备完善的监测和报警系统，能够实时监测治疗参数和患者生命体征。

2、设备安装与调试CRRT 设备应安装在专门的治疗区域，环境应符合卫生、温度、湿度和通风等要求。

安装完成后，应由专业工程师进行调试和校准，确保设备性能符合标准。

3、设备维护与保养建立设备维护档案，定期对设备进行维护和保养。

包括清洁、消毒、更换耗材、检查电路和水路等。

对于关键部件，如泵、过滤器、传感器等，应按照厂家规定的周期进行更换和校准。

4、设备故障处理制定设备故障应急预案，当设备出现故障时，应及时停止治疗，采取相应的应急措施，并通知设备维修人员进行维修。

维修完成后，需进行严格的测试和验证，确保设备正常运行后才能继续使用。

三、CRRT 人员管理1、人员资质从事 CRRT 治疗的医护人员应具备相关的专业知识和技能，经过专门的培训并考核合格。

医生应熟悉重症医学和肾脏病学的相关知识，护士应掌握血液净化的基本操作和护理要点。

2、培训与考核定期组织医护人员参加 CRRT 技术培训，包括理论知识学习和实际操作演练。

培训内容应涵盖 CRRT 的原理、设备操作、并发症处理、患者管理等方面。

培训结束后进行考核，考核合格者方能独立进行CRRT 治疗。

3、人员职责医生负责患者的评估、治疗方案的制定和调整，以及治疗过程中的病情观察和处理。

护士负责设备的操作、参数的设置和监测、患者的护理和并发症的预防等工作。

空气栓塞的临床表现及处理
少见,但可致命. 临床表现:突发呼吸困难,缺氧. 诊断 ① 心尖部可闻及水轮样杂音. ② 超声波检查有助
于诊断. ③ 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗和心包 填塞鉴别. 处理 ① 左侧头低位. ② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气. ③ 呼吸循环支持,高浓度吸氧
其他并发症：感染
后路法 1) 定 位 : 胸锁乳突肌外侧缘中, 1/3 交点 作为进针点 下 (锁骨上缘 3～5cm). 2) 进针:针干 呈水平位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝.
操作方法
(1) 器材准备,20～40mg/dl 肝素生理盐水冲洗穿刺针,扩 皮器及双腔管.
(2) 体位:以右颈内静脉穿刺为例,患者去枕平卧,头转向左 侧,肩背部 垫一薄枕,取头低位 10°～15°.
单腔导管
血流从单一管腔出入可行单针透析,目前已很少 用;也可以将单腔导管作为引出血液通路,另外找 周围静脉做回路
双(三)腔导管
“死腔”减少,再循环减少,导管相对 较粗,穿刺难度增加.
目前主要使用的是双腔导管.因为三腔 导管感染机会增加,不推荐常规使用.置入法(Seldinger 技术)为例. 1, 根据穿刺部位采取不同体位,如颈内静脉采用
(4) 穿刺针穿入血管后如见暗红色血液,说明进入静脉的 可能大,如推注 压力小,则静脉的可能性更大;但心衰患者 静脉压较高,而低氧血症患者动脉血 颜色较暗需要注意 鉴别.
(5) 当需要穿刺左侧颈内静脉时,因该侧颈内静脉 与锁骨下静脉汇合成左 头臂静脉后形成一定角 度,注意扩皮器进入不要太深,以免损伤血管.
处理:对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫 或缝合出血点,如患者 已出现严重的窒息症状,应 及时做气管插管,必要时立即行气管切开.避免当 日 透析,如确实需要,应采用无肝素透析.

经常性个案讨论会
理论与实践相结合的讨论会 是训练人员的好方法
CRRT护理管理的几点体会
• 用脑,不是教条地执行医嘱 • “实时”，不是单纯地依赖机器 • 重视人机对话，不是简单地摁“复位”键 • “个案讨论”，是提高护理水平的有效方式 • 持久的系统的理论与实践培训 • 医护人员需要团队意识
颈内静脉
成功率高、血流量充足
留置时间较长、致命性并发症罕 见
静脉狭窄发生率较低
置管体位要求高 不易固定
锁骨下静脉 舒适、易固定 留置时间较长
置管技术要求高 可发生致命性并发症 静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌
缝线固定翼
导
管
动脉端侧孔
夹子
顶 静脉端侧孔
端
导管植入体内部分
Y分歧接头 标签
LuerLock
2、关于液体平衡
金宝系统内的液体平衡 废液量-PBP液体量-置换液量=脱水量
CRRT液体平衡
CRRT实际净脱水量=系统脱水量-冲水量-碳酸氢钠
量
患者液体平衡
患者的总出入量=其它入量-其它出量- CRRT实际 净脱水量
关于液体管理的注意事项
➢准确记录冲水量、碳酸氢钠 甚至肝素盐水的入量,算出 与CRRT相关的出入量；然后 根据病人其它的出入量，算 出总的出入量.
• 把患者血液引至体外,通过净化装置，连续清除 溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对 脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的.
• 目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性 肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也 已得到了广泛应用。
二、CRRT设备的管理
➢ 泵系统：血泵、超滤泵、置换 液泵、透析液泵、血泵前泵
➢认真做好护理记录