颈椎病门诊病历书写范文

颈椎病门诊病历书写范文

# 颈椎病门诊病历。

日期：[具体年月日]

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁。

职业：[如办公室职员、司机等]

主诉：

脖子疼得像被人掐住了命运的咽喉，还老觉得头晕晕乎乎的，就像脑袋上顶了个棉花球，时不时还有手麻，麻起来感觉像无数只小蚂蚁在手上爬来爬去，这种情况已经有[X]个月了。

现病史：

这几个月啊，一开始就是脖子有点不舒服，以为是落枕了，没太当回事儿。可是呢，这脖子越来越不老实，疼得越来越厉害，而且这个头晕啊，就跟着凑热闹，比如说低头看会儿手机或者在电脑前坐久了，那头晕就像潮水一样涌上来。手麻也是，有时候拿个东西都感觉不太对劲。自己在家贴了些膏药，就像给大海里扔了个小石子，一点用都没有。

既往史：

以前身体还凑合，没什么大病。不过呢，这工作性质啊，得长时间低着头，不是对着电脑敲键盘，就是看文件，一忙起来几个小时都不带动弹的。

体格检查： 颈部：脖子这儿肌肉硬邦邦的，就像石头一样，尤其是两侧的肌肉，压痛特别明显，感觉就像按在一个痛点开关上，一按那疼就“嗖”地传到脑袋上。活动也受限，向左向右转头的时候，就像生锈的机器人一样，“咔咔”作响。

上肢：胳膊倒没看出有啥肿胀，但是牵拉手臂的时候，手麻的感觉就更明显了，就像有人把麻筋儿给挑起来了一样。

神经系统：做了些简单的检查，感觉胳膊和手的力量还可以，不过手指尖的感觉有点迟钝，就像戴了一层薄手套似的。

辅助检查：

颈椎X线：片子上颈椎的生理曲度都变直了，就像本来弯弯的小桥突然变成了直的木板，而且椎体边缘还有些骨质增生，就像长了些小刺儿一样。

初步诊断：颈椎病（神经根型可能性大，结合临床症状及检查结果推测）

处理意见：

药物治疗：开了些消炎止痛、营养神经的药。这药啊，就像给脖子和神经派去的小救兵，看看能不能把那些捣乱的疼痛和麻木给赶跑。具体是[药名1]，一天[X]次，一次[X]片；[药名2]，一天[X]次，一次[X]粒，按照说明书吃就成。

颈椎病门诊病历模板范文

颈椎病 门诊病历

一、主诉：

患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：

患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：

患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：

1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：

颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：

1.强化体育锻炼，缓解症状。 2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎病中医病历模板

患者姓名，李XX 性别，女 年龄，58岁 职业，教师 住址，XX市XX区XX路XX号 联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分。颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。 医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

颈椎病门诊病历书写范文

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]

二、初诊日期。

[具体年月日]，[星期X]，[上午/下午/晚上]

三、主诉。

患者晃晃悠悠走进诊室，一坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这脖子啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，还感觉特别僵，就跟那生锈的机器人似的，转头都费劲，这情况都持续好一阵子了。”

四、现病史。

患者自述这种脖子不舒服的情况大概是从[具体时长，如几个月前开始一份新工作后]开始的。刚开始的时候只是偶尔有点轻微的酸痛，没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。可是啊，这脖子就像个调皮的小孩，越来越不听话，疼痛和僵硬的感觉越来越严重，尤其是在长时间低头看手机（患者不好意思地挠挠头说自己是个手机控，没事就爱刷短视频）或者伏案工作（患者提到每天对着电脑的时间至少得有[X]个小时）之后，那感觉就像有人在脖子上勒了根绳子，又紧又难受。有时候晚上睡觉姿势不对，第二天早上起来脖子简直就像不是自己的了，疼得要命，得缓好一会儿才能稍微活动活动。患者还提到，最近感觉肩膀也开始跟着凑热闹，有点酸痛，好像脖子的疼痛还会往肩膀上串，就像电流似的，一阵一阵的。 五、既往史。

患者想了想，说自己身体还算可以，没什么大毛病。就是以前上学的时候体育不太好，不爱运动（又挠挠头，有点不好意思）。也没做过什么大手术，不过偶尔会感冒发烧，吃点药就好了。对了，患者说自己的工作压力比较大，经常加班，精神一直处于比较紧张的状态，感觉这也可能和脖子疼有点关系吧。

六、体格检查。

1. 颈部外观。

患者颈部肌肉看起来比较紧张，就像一根根绷紧的小皮筋。从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的曲线（给患者比划了一下正常的生理曲度）。

2. 活动度检查。

让患者做低头、仰头、左右转头的动作，患者做这些动作的时候那叫一个痛苦，速度特别慢，还不停地喊疼。低头的时候，下巴只能勉强碰到胸骨柄上缘一点；仰头的时候，后脑勺和后背的夹角也比正常小很多；左右转头的时候，两边都只能转到大概[X]度（正常能转到[正常度数]度左右）。