刘家瑛教授针灸治疗郁证经验标签：名医经验；刘家瑛；针灸；郁证中国中医科学院针灸医院主任医师刘家瑛老师从事中医针灸临床、科研与教学工作40余年，曾任针灸医院中风中心和神经内科主任，并多次出访阿联酋、德国、印尼、新加坡、泰国、菲律宾等国进行讲学与医疗。
刘老师躬身实践，善于继承前人的经验，结合自己的临床，加以提高升华，颇多创见。
笔者有幸跟师学习，聆听教诲，获益良多，本文仅将刘老师临床治疗郁证的经验整理如下。
1 情志不舒，疏肝理气郁证是因情志不舒，气郁不伸致使脏腑不和而致气滞、血瘀、痰结、食积、火郁的一种病症。
临床表现主要为心情抑郁，心绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善悲以及咽中如有异物失眠等。
本症多为情志刺激所发病，根据病程的长短、性质的虚实，可分为以下六证：肝气郁结、气郁化火、气滞痰郁、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺。
西医学的神经衰弱、癔病、更年期综合征以及老年人动脉硬化性脑疾患与本病类同，均可出现上述症状。
刘老师认为，本病虽是由情志所伤，气机郁滞，而导致脏腑阴阳气血功能失调的一类病症，但临床治疗要辨明虚实，初病因气滞而挟痰湿、热郁、食积者，多属实证。
久病由气及血，由实转虚，而致忧郁伤神，心脾俱亏，阴虚火旺者等属虚证。
实证当以疏肝理气为主，虚证则以益气扶正为主。
此外，刘老师强调，郁证要注意应与噎膈、百合病、癫证、痫证相鉴别，如百合病：百合病亦常因情志所伤而致，表现为默默然，意欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，与郁证的郁郁寡欢，精神不振，不思饮食，神呆不寐有个似之处，但百合病以语言、行动不能自主，症状变幻无定为其特点。
临床诊治不可忽视，以免错诊。
2 扶正祛邪，调整阴阳在临床治疗郁证的过程中，刘老师会通过扶助正气，祛除邪气，来改变邪正双方的力量对比，使之有利于疾病向痊愈方向转化。
她认为临床针刺补法和艾灸有扶正的作用；针刺泻法和放血疗法有祛邪的作用，具体应用时可结合腧穴的特性来考虑，如关元、气海、足三里等穴，多在扶正时用之；而太冲、支沟、阳陵泉等穴，多于祛邪时用之。
两者相互为用，相辅相成，扶正使正气增强，有助于机体抗御和祛除病邪，祛邪能够排除病邪的侵害和干扰，使邪去正安，有利于正气的保存和恢复。
此外，刘老师认为，郁证本病的发生主因是肝失疏泄，脾失健运，心失所养所致，是阴阳的相对平衡遭到破坏，出现偏盛偏衰的结果。
临床中采用正治之法，亦即采用与疾病性质相反的方法治疗，可以较好地调整阴阳，补偏救弊，恢复阴阳的相对平衡。
具体操作是：阳热亢盛的实热证，施以“热者寒之”的方法，以清泻阳热；阴寒内盛的寒实证，则施以“寒者热之”的方法，以温散阴寒；而阴阳的偏衰，治疗可采用“补其不足”之法，如阴虚内热之虚热证应用滋阴治阳法以清虚热；阳虚外寒之虚寒证，应用补阳治阴法以温虚寒等。
3 寒热虚实，分型论治在针刺治疗组方选穴的过程中，刘老师以疏肝解郁、滋阴清热，镇心安神、健脾养心、益气补血为治疗原则，注意到郁证虚、实之辩证要点，分型论之，获得了满意的疗效。
3.1 实证实证有实热与寒实之分。
刘老师对阳热亢盛的实热证，施以“热者寒之”的方法，以清泻阳热；阴寒内盛的寒实证，施以“寒者热之”的方法，以温散阴寒。
阴阳的偏衰，临床针刺以采用“补其不足”之法论之。
如：（1）肝气郁结：本症多为情绪不宁，胸部满闷，协肋胀痛，不思饮食所致。
针刺取足少阳胆经、足厥阴肝经、手少阳三焦经穴为主，选穴：太冲、支沟、阳陵泉、足三里等，以疏肝解郁，理气调中。
（2）气滞痰郁：主因为肝郁及脾，脾运不健，生湿聚痰。
针刺取任脉、足阳明胃经、手厥阴心包经穴为主，选穴：内关、太冲、肝俞、膻中、丰隆、天突等，以疏肝理气，化痰解郁。
（3）气郁化火：治疗的重点与难点在于肝气郁结，日久化火，肝火旺盛，治疗取足厥阴肝经、背俞穴为主。
选穴：太冲、巨阙、肝俞、胆俞等，以疏肝解郁、泄热和胃。
刘老师指出，太冲是足厥阴肝经之原穴，采用泻法，具有疏肝理气之功效；阳陵泉为足阳胆经之合穴，泻之可通络止痛；膻中为八会穴之一，气会膻中，主治气病，可宽胸理气、和胃降逆；丰隆为足阳明经络穴，可祛痰、和胃、降逆，为治痰之要穴；巨阙为任脉之穴，位于脘部，肝俞、胆俞为肝、胆经经气输注于背部之处，诸穴均采用泻法，以清胃火，疏肝气。
3.2 虚证虚证有虚热与虚寒之分。
刘老师强调对阴虚内热之虚热证，应用滋阴治阳法，以清虚热；阳虚外寒之虚寒证，应用补阳治阴法，以温虚寒。
若阴阳两虚，临床则应阴阳双补，寒热并用。
如：（1）忧郁伤神：其体征为精神恍惚，心神不宁，善悲欲哭等，治疗以手少阴心经、手厥阴心包经、足太阴脾经穴及背俞穴为主。
选穴：通里、神门、心俞、内关、三阴交，宜在养心安神。
（2）心脾两虚：久郁伤脾，生化乏源生成，针刺选足太阴脾经、足阳明胃经、手少阴心经穴及背俞穴为主。
选穴：神门、心俞、脾俞、肝俞、三阴交、足三里，以健脾养心，益气补血。
（3）阴虚火旺：多思善虑，心悸但却，失眠健忘，食少纳呆。
取足太阴脾经、足少阴肾经穴及背俞穴为主。
选穴：三阴交、神门、太溪、心俞、肾俞等，以滋阴清热，镇心安神。
刘老师施用上述穴位主要是考虑到虚证应以益气扶正为主。
宜多选取具有补益心脾，养血安神之穴。
其中针刺通里为手少阴经之络穴，意在清心火，通心络；足三里具有益胃健脾，补益后天之本的功能，使气血生化旺盛；背俞穴为脏腑经络之气输注于背部之穴，健脾养心。
而针刺三阴交、太溪补肾滋阴，再配以神门交通心肾，可达滋阴清热，滋养心神之功效。
3.3 辅助治疗针刺治疗郁证的方法除常规体针之外，刘老师也会采用以下疗法以加强治疗效果。
如（1）耳针：取穴：心、肾、肝、神门及相应病变部位。
每次2～3穴，强刺激，留针20 min，并可用王不留行籽压贴耳穴。
（2）梅花针：取穴：第八至十二胸椎及腰骶部、阳性反应处、两侧手掌的大小鱼际、头部、颈部。
轻度叩刺，以皮肤红润为度。
（3）拔罐：取穴：大椎、神道、心俞、膈俞等，每穴5～10 min。
（4）灸法：取穴：百会、内关、三阴交；或风池、合谷、太溪。
按艾条灸常规操作，两组穴位交替使用。
可与针刺同时进行，也可分次施灸；隔物灸，取穴：百会、内关、神堂、膻中、肝俞、心俞、脾俞、足三里。
用姜片或附子饼作为隔物，每次选4～5穴，每穴灸2～3壮。
（5）穴位注射：取穴：膻中、气海、足三里。
或风池、心俞、神门。
视病情用苯巴比妥纳0.01 g加入3 mL生理盐水，亦可单用生理盐水或5%葡萄糖液穴位注射。
（6）刺血疗法：取穴：百会、神门、行间等。
用三棱针点刺出血。
（7）点穴疗法：取穴：内关、列缺、后溪、风池、膻中、气海等（上述穴为补）；合谷、期门、巨阙等（上述穴为泻），每穴平揉，压放各50～60次，手法宜轻缓。
4 手法规范，行针严谨郁证有虚实之别，治分补泻，实者泻之，虚者补之。
刘老师在临床持针操作时，无论是从指力、腕力，还是从针刺深浅、捻转方向、刺激强弱，以及针刺角度、进针出针、针体型号、留针时间等诸多方面都能体现出自我掌握补泻手法运用的熟练程度。
因为只要任何一点出现偏差或者没有到位，都会影响到最终的治疗效果。
尤其是针刺治疗郁证以提插补泻与徐疾补泻两种手法最为关键。
提插补泻的根本在于指力之捻转力度，重插轻提为补，重提轻插为泻，而徐疾补泻的根本在于速度，徐入疾出为补，疾入徐出为泻，徐疾补泻通过捻转、提插去体现。
两者相辅相成、巧妙结合，即可得到补泻之功效。
刘老师在针刺手法的运用上行针严谨，规范到位。
如取天突穴，患者仰头，先直刺0.2～0.3寸，改向下刺，沿胸骨柄后缘刺入1～1.3寸，使咽喉部必有较强酸胀感为止，以发挥其经络本能的最大效用。
此外，她还十分重视针刺手法的风险意识，如风池穴适对延髓，操作时会注意针刺角度，针尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透风府穴，以免伤及延髓；如心俞穴、膈俞穴，其内适对肺脏或心脏大血管，针斜刺0.5～0.8寸，若过深针刺或针刺方向不对，易伤及肺脏，造成肺气肿；又如肾俞穴，若针刺过深或向外侧斜刺，易损伤肾脏。
而对体质虚弱的患者，在行针时，老师叮嘱不要刺激量过大，手法过重，以免导致晕针等意外发生。
5 临床禁忌，不容忽视刘老师认为，郁证虽为临床常见证候，但可能会涉及西医学精神系统中的神经衰弱、癔症、反应性精神症、更年期综合征等疾病，临床诊断切记不可简单、武断。
应根据郁证患者出现的症状、体征做出详细分析，并借助现代医学中各种先进的仪器和检测手段，把疾病的症结真正搞清楚，以排除颅内器质性疾病和胸腹部内器质性疾病存在的可能性。
刘老师强调，对于郁证，虽然中医辨证论治的优点是不论如何复杂的病症，都可找出针刺治疗的方法。
但它也存有一定的缺陷。
如微观、定量、静态方面的研究不够，对微观的“病”认识不足。
而西医的“辨病论治”则是在寻找病源，明确诊断的基础上，针对病源治疗会更加规范。
在临床治疗郁证的过程中，刘老师还会注意到以下两个方面：（1）忌忽视早期预防：郁证的初期以气滞为主，病情较轻，一般无器质性病变。
如能祛除情志刺激因素，并能保持心情舒畅，则病情可以缓解。
一旦长期精神刺激，则气郁可以形成化火、痰结、湿滞等病理产物，病情变的复杂，容易形成器质性疾病。
为此，早期预防十分重要。
（2）忌单一治疗方法：郁证主因是气郁而病，情志所伤，随着长期的精神刺激，则气郁可以化火、痰结、湿滞，临床治疗除采用针灸综合治疗外，中药方剂、中西医结合及情志疗法等均不可忽视。
为此，刘老师倡导辩证与辨病相结合，有利于郁证的早期发现，早期诊断，防止误诊与漏诊，从而提高医疗质量。
6 病案举例刘某，女，19岁。
生气后骤然默默不语，夜不入寐4个月。
曾在某些专科医院予“奋乃静”、“安坦”等。
症状好转，但头晕发呆，答问迟钝，表情呆板，活动减少，夜眠恶梦，腿痛无力，苔白腻，脉缓细。
辨证为厥阴之脉失调，肝气内郁，郁痰内阻，干扰心神。
治以益阴镇摄。
取穴：合谷、太冲、后溪、神门、昆仑、百会。
常规针刺，但治疗数次后无明显进步，两腿依然无力。
查：阳脉证候有“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”，目睁不能入眠，诊为阳蹻之病，遂用八脉交会穴之后溪、申脉相配，辅以太冲、神门、三阴交等，治疗2次后腿痛开始减轻，精神好转。
继续治疗10次，夜寐安静，谈笑自若，亦少做梦，醒后可入睡，并能午睡，乃予停针。
7 结语刘老师十分重视对郁证的临床研究。
其中在临床诊治的过程中，还恰当地运用了本与标之关系。
具体做法是：常规针刺以先本后标。
意寓是本病不先治愈，标病亦不能消除，即或暂时缓解，亦不能根除。
而当郁证体征明显之际，宜先标后本，即“急则治其标，缓则治其本”。
若出现标本并重时，则标本同治。
刘老师认为：治本治标，既有原则性，又有灵活性，临床应用当视郁证病情变化灵活掌握，但最终目的在于抓住其主要矛盾，做到治病求本。
