医院等级评审中与检验科有关的制度文件

检验科等级评审资料模板
以下是一个可能的检验科等级评审资料模板：
评审日期：[评审日期]
评审人员：[评审人员姓名]
1. 评审背景
描述在评审前的检验科等级评估过程和前期准备工作。

2. 评审目的
概述评审的目的和目标，例如确定检验科的等级或推荐改进
措施。

3. 评审范围
说明评审所涵盖的检验科的范围，包括对哪些方面进行评判。

4. 评审标准
列出用于评审的标准和指南，例如相关法律法规、行业标准、内部规章制度等。

5. 评审方法
描述评审所采用的方法和流程，例如文件审查、现场检查、
访谈等。

6. 评审结果
6.1 概述评审的总体结果，例如对检验科等级的评定结果或
改进措施的推荐。

6.2 列出在评审过程中发现的主要问题或不符合要求的地方。

6.3 对每个问题或不符合要求的地方进行详细描述，包括具
体的证据和调查结果。

6.4 给出每个问题或不符合要求的地方的风险评估和影响分析。

6.5 如适用，提供相关建议和改进措施。

7. 评审结论
综合评审结果和分析，给出评审结论，例如确定检验科的等级，或推荐采取必要的改进措施。

8. 评审意见
给出评审人员对评审结果和结论的意见和建议。

9. 附件
可附加相关文件、照片、表格等作为评审的附件，以支持评
审结果和结论。

请根据具体的情况进行调整和完善以上模板。

药品不良反应监测报告制度根据《药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，为了加强我院药品管理，做好药品安全监测工作，保证病人用药安全和有效，建立药物不良反应监测报告制度。

一、医院设立药品不良反应监测领导小组，由院领导、医务处、药剂科、护理部、检验科、感染控制科和临床各科负责人组成。

由医务处负责宣传、组织和实施。

二、小组职责1、药剂科具体负责对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，向临床医师提供药品不良反应处理意见，负责汇总本院药品不良反应资料，向药品不良反应监测中心报告，另外负责转发上级下发的药品不良反应信息材料。

2、药剂科内设药品不良反应监测分析小组，由各部门药房负责人组成。

药师接到临床医师填写的药品不良反应报告表后，必须立即到病人床前询问情况、查阅病历，与医师共同进行因果关系评价，提出对药品不良反应的处理意见。

填报的药品不良反应报告表由药剂科专人负责存档、上报。

3、药剂科负责提供对本院全体医务人员进行药品不良反应监测工作的咨询指导，组织对临床药品不良反应监测工作中的问题进行讨论、解答。

对某些药物在使用中可能出现严重药品不良反应的信息及时提供给临床医师，以便做好防范措施。

4、防疫药品、普查普治药品出现的不良反应群体和个体病例，须立即向药品不良反应监测中心报告。

5、药品不良反应主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

6、药品不良反应实行逐级、定期报告制度。

严重或罕见的药品不良反应必须随时报告，必要时可以越级报告。

7、药品不良反应的报告范围。

（1）上市五年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。

（2）上市五年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

（3）鼓励报告其它所有可疑的药品不良反应。

三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审中，检验科需要准备大量的医学检验专业资料。

下面这份资料比较齐全，值得大家学习借鉴参考。

一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件序号名称依据1 外送项目委托协议 4.16.1.1.1【C】52 细菌耐药报表 4.16.1.1.1【A】13 项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.1【A】14 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】25 急诊检验服务满意度调查表 4.16.1.1.2【A】26 危急值报告制度 4.16.1.2【C】17 危急值报告流程 4.16.1.2【C】18 危急值报告记录 4.16.1.2【A】19 新项目审批制度 4.16.1.4【C】110 新项目审批程序 4.16.1.4【C】111 新项目征求意见表 4.16.1.4【C】212 新项目审批申请表 4.16.1.4【C】213 新项目跟踪调查表 4.16.1.4【C】214 实验室安全管理制度 4.16.2.1【C】215 实验室安全管理流程 4.16.2.1【C】216 实验室安全准则 4.16.2.1【C】217 实验室安全记录 4.16.2.1【C】318 安全制度与流程管理培训记录 4.16.2.1【C】419 安全防护培训记录 4.16.2.3【C】520 人员健康档案 4.16.2.3【A】21 易燃易爆物品储存使用制度 4.16.2.4【C】122 灭火器有效期检查记录 4.16.2.4【C】423 消防安全（电）检查记录 4.16.2.4【B】24 消防安全培训/演习记录 4.16.2.4【A】25 传染病职业暴露应急预案 4.16.2.5【C】26 职业暴露培训演练记录 4.16.2.5【B】27 职业暴露处置登记记录 4.16.2.5【A】28 实验室消毒流程 4.16.2.6【C】129 消毒用品有效性检测记录表 4.16.2.6【C】2【B】230 标本溢洒处理流程 4.16.2.6【C】331 消毒流程培训记录 4.16.2.6【C】432 消毒记录 4.16.2.6【B】333 检测结果分析改进记录 4.16.2.6【A】34 废弃物、废水处理流程 4.16.2.7【C】35 废弃物、废水处理登记记录 4.16.2.7【A】36 微生物菌种毒株管理制度 4.16.2.8【C】137 微生物菌种毒株管理流程 4.16.2.8【C】138 微生物样品收集、取用过程记录 4.16.2.8【B】139 微生物管理应急预案 4.16.2.8【B】240 化学危险品管理制度 4.16.2.9【C】141 化学危险品清单和安全数据表 4.16.2.9【C】242 化学危险品使用记录 4.16.2.9【C】343 化学危险品溢出与暴露应急预案4.16.2.9【C】444 化学危险品制度预案培训记录 4.16.2.9【C】545 实验室人员培训考核记录 4.16.3.2【C】146 实验室人员授权记录 4.16.3.2【C】147 实验室授权人员定期评价记录 4.16.3.2【A】【B】48 检验报告双签字制度 4.16.4.2【C】149 不合格（拒收）标本记录 4.16.4.2【B】250 标本复检制度 4.16.4.2【B】351 标本复检记录 4.16.4.2【B】352 检查整改记录 4.16.4.2【A】53 检验报告时限清单 4.16.4.3【C】154 特殊项目清单 4.16.4.3【C】355 TAT定期评估持续改进记录 4.16.4.3【A】56 检验报告检查整改记录 4.16.4.4【B】257 试剂校准品管理制度 4.16.5.1【C】158 试剂校准品管理人员职责 4.16.5.1【C】359 试剂使用登记制度 4.16.5.1【B】360 试剂使用登记记录 4.16.5.1【B】361 试剂三证清单（复印件） 4.16.5.1【A】62 检验临床协调会议制度 4.16.6.1【A】63 检验临床协调会议记录 4.16.6.1【A】64 检验临床沟通制度 4.16.6.1【C】165 检验临床沟通记录 4.16.6.1【B】66 质量体系文件 4.16.7.1【C】367 质量与安全监控指标 4.16.7.1【C】468 质量与安全管理工作计划 4.16.7.1【C】269 质量与安全实施记录 4.16.7.1【C】270 标本采集运输指南 4.16.7.2【C】1.71 标本接受标准和流程 4.16.7.2【C】272 标本拒收标准和流程 4.16.7.2【C】2.73 标本接受记录 4.16.7.2【C】274 标本拒收记录 4.16.7.2【C】275 标本废弃记录 4.16.7.2【C】476 临床相关人员培训记录 4.16.7.2【C】577 标本采集运输监管流程 4.16.7.2【B】178 标本采集运输监管记录 4.16.7.2【B】2.79 室内质控制度 4.16.7.3【C】80 室内质控规则 4.16.7.3【C】 381 室内质量控制流程 4.16.7.3【C】582 室内质控评估记录 4.16.7.3【B】283 无法参加室间评价计划项目清单4.16.7.4【C】384 无法参加室间评价计划项目评估方案4.16.7.4【C】485 仪器校准记录 4.16.7.5【C】386 仪器校准维修维护记录 4.16.7.5【B】287 POCT项目质控制度 4.16.7.6【C】88 POCT比对计划 4.16.7.5【B】189 POCT比对记录 4.16.7.5【B】190 POCT项目校准纠正记录 4.16.7.5【B】2二、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（相关流水）序号名称依据1 患者身份确认制度 3.1.2.1【C】2 患者身份确认流程 3.1.2.1【C】3 手部卫生管理制度 3.4.1.1【C】14 手部卫生管理实施规范 3.4.1.1【C】15 急诊服务流程 4.8.4.1【C】16 新员工培训制度 6.4.3.1【C】17 轮岗转岗前培训制度 6.4.3.1【C】18 岗前培训大纲与计划 6.4.3.1【C】29 培训记录 6.4.3.1【C】310 培训资料 6.4.3.1【C】4医院评审标准中要求建立的组织或指定的人员序号名称依据1 安全责任人 4.16.2.1【C】1安全员 4.16.2.1【B】1消防安全员 4.16.2.4【C】3废弃物、废水处理责任人 4.16.2.7【B】1微生物菌种管理专人 4.16.2.8【C】2化学危险品管理专人 4.16.2.9【C】3报告审核人员 4.46.4.2【C】2报告单定期自查、反馈整改人员 4.16.4.4【B】1试剂校准品管理专人 4.16.5.1【C】2质量与安全管理小组 4.16.7.1【C】1标本处理、保存专人 4.16.7.2【C】4仪器专人 4.16.7.5【B】1。

首诊负责制度(一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责.（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

(三）、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。

(四)、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院.(五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度（一）、建立三级医师治疗体系，实行副主任医师（或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、副主任医师（或科主任)、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

副主任医师（或科主任）查房每周至少2次；主治医师查房每日1次.住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房.(三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（或科主任）临时检查患者。

(四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，副主任医师（或科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见.（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题.上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示.(六）、查房内容:1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

医院规章制度汇编（医技分册）航天七三一医院编著2019 年7月第一部分放射科规章制度一、放射诊疗管理规章制度二、放射科辐射防护安全管理工作制度三、医学影像科值班交接班制度四、放射诊疗质量与安全管理监控和保证制度五、医学影像科疑难病例影像学与继续教育读片制度六、放射科影像检查技术评价制度七、放射诊断报告书写及审核制度八、放射科主任职责九、主任医师职责十、主治医师职责十一、放射科医师职责十二、医学影像科技师职责十三、主任技师职责十四、放射科主管技师职责十五、放射科技师职责十六、放射科技士职责十七、放射科登记岗位职责十八、CT室工作人员职责十九、MRI室工作人员职责二十、放射科CT室护士职责二十一、放射科MRI室护士职责二十二、患者影像检查的X线防护措施二十三、磁共振检查安全与预防措施二十四、MRI检查前必须履行事项二十五、造影、导管室检查安全与预防措施二十六、电源设备故障影响诊疗安全因素及防范措施二十七、急危重症患者紧急意外抢救处理应急预案二十八、放射科危急值报告及流程二十九、影像学检查必须遵守的一般准则三十、床旁X线拍片适用范围三十一、放射科诊断质量控制与管理三十二、CT增强对比剂使用规范三十三、技师在CT增强中职责三十四、护士在增强检查中职责三十五、CT增强适应症、禁忌症及使用相关注意事项三十六、CT增强检查常见不良反应的预防措施三十七、放射科影像检查技术质量控制与评价三十八、图像或照片影像质量评价指标三十九、数字化X线检查技术的质量控制四十、数字化图像或照片质量控制分析四十一、CT检查技术质量控制四十二、MRI检查技术质量控制四十三、影像照片评价标准四十四、放射科首诊问责制度四十五、放射科会诊制度四十六、放射科疑难病例讨论制度四十七、放射科查对制度四十八、值放射科班、交接班制度四十九、放射科报告制度第二部分超声科规章制度一、病例随访制度二、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度三、补发报告的规定四、超声报告单书写、签发制度五、超声科规范化工作流程六、超声科急救药柜管理制度七、超声科急危重处理及登记制度八、超声科人员紧急替代方案九、超声科突发医疗卫生事件处理预案十、超声科危急值报告流程十一、超声影像科奖罚奖罚制度十二、超声影像科院感管理制度十三、超声造影检查注意事项十四、对急危重病人检查结果向临床医师紧急告知的规定与程序十五、介入超声管理制度十六、超声影像科留观及抢救十七、超声影像科日常医疗工作突发事件处理预案十八、超声影像科设备仪器安全操作流程十九、声像图阅读制度二十、超声影像科仪器设备的使用与维护二十一、超声影像科仪器设备使用管理制度第三部分检验科及血库规章制度第一章医学检验规章制度一、检验科标本保存处理制度二、实验室质量安全管理制度三、新项目准入审批管理制度四、标本运送、接收制度五、检验科与临床联系、咨询制度六、检验科结果报告制度七、危急报告制度八、传染病报告制度九、试剂采购、管理制度十、仪器管理制度十一、实验室安全管理制度十二、医疗废弃物管理制度第二章血库规章制度第一节法律法规一、北京市无偿献血者及期配偶和直系亲属医疗用血管理办法二、临床输血技术规范三、医疗机构临床用血管理办法四、中华人民共和国献血法五、北京市医疗机构输血科(血库)基本标准六、医疗机构临床实验室管理办法七、临床实验室定量测定室内质量控制指南报批稿第二节实验室SOP一、ABO血型正定型SOP文件二、ABO血型反定型SOP文件三、RH D血型鉴定SOP文件-四、凝聚胺交叉配血和抗体筛查实验SOP文件五、微柱凝胶卡式配血试验SOP文件六、卡式血型鉴定SOP文件七、卡式抗体筛查试验SOP文件八、血型及抗体筛查室内质控SOP文件九、交叉配血室内质控SOP文件十、交叉配血室间质控SOP文件十一、血型鉴定及不规则抗体筛查室间质控SOP文件第三节血库文件一、室内质控二、自体输血管理规程三、冰箱温度监测及清洁消毒制度-四、差错事故登记、报告和处理制度五、血库关于孕产妇急救用血管理制度六、血库紧急用血管理制度七、临床科室及医师临床用血评价及公示制度八、临床输血申请流程管理九、临床输血知情同意签字制度十、临床输血指征十一、临床用血管理制度十二、血库日常工作十三、输血不良反应处理预案十四、输血不良反应反馈制度十五、输血审批制度十六、输血文案保存管理制度十七、七三一医院“危急值”报告制度十八、无偿献血者血费报销管理制度十九、无偿献血者优先用血管理制度二十、血库安全责任制度二十一、血库发血制度二十二、血库防火安全制度二十三、医院感染管理二十四、血库交接班制度二十五、配血管理制度二十六、血库消毒隔离制度二十七、科室质量管理制度二十八、血液报废管理规程二十九、血标本管理程序三十、血液预定、接收、入库、出库制度三十一、血液相容性检测制度三十二、血液贮存质量监测规范三十三、血液贮存质量信息反馈制度三十四、医务人员临床合理用血培训制度三十五、仪器设备计量、检定使用及维护三十六、血液库存动态预警机制三十七、职业暴露的预防和处理管理规程三十八、RH（Ｄ）阴性患者输血管理制度三十九、临床用血来源管理制度四十、科研用血审批制度四十一、临床用血计划制定、实施、评估和考核四十二、临床用血不良事件检测报告制度四十三、临床应急用血预案四十四、输血科工作人员岗位职责四十五、试剂的认购、入库和领用制度四十六、仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度四十七、预防和控制经血液传播疾病制度第四部分药剂科规章制度一、医院药事管理与药物治疗学委员会职责二、医院药事管理与药物治疗学委员会常委会职责三、医院药事管理与药物治疗学委员会成员职责四、医院药事管理与药物治疗学委员会办公室职责五、医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物合理使用管理小组工作职责六、医院药事管理与药物治疗学委员会特殊药物合理使用小组工作职责七、医院新药申请、遴选及评审工作方案八、医院临时采购药品审批程序九、医院药品停用审批程序十、医院优先使用国家基本药物管理规定十一、医院处方管理办法十二、医院处方点评管理办法十三、医院麻醉药品和精神药品管理规定十四、医院抗菌药物分级使用管理制度十五、门诊退药管理办法十六、七三一医院药品用量动态监测及超常规预警管理办法十七、医院超说明书用药管理规定十八、医院药品不良反应监测管理办法十九、医院药品使用质量和安全监测管理规范二十、医疗保障应急药品使用管理预案二十一、七三一医院高危药品管理办法二十二、医院易混淆药品管理办法二十三、住院患者自带药品管理办法二十四、病区药品、诊区急救车备用药品管理制度二十五、药剂科工作范围二十六、药剂科绩效考核管理规程二十七、药剂科岗位轮换管理制度二十八、药剂科值班管理制度二十九、考勤制度三十、职工假期制度三十一、药剂科主任岗位职责说明三十二、药品质量监督员（兼职）岗位职责说明三十三、煎药室岗位职责说明三十四、门诊西药房调剂岗位职责说明三十五、住院药房调剂岗位职责说明三十六、中药房中药饮片调剂岗位职责说明三十七、药剂科组长岗位职责说明三十八、药品采购员岗位职责说明三十九、药库管理员岗位职责说明四十、药学网络信息管理员岗位职责说明四十一、科室质量与安全团队管理制度四十二、医疗安全应急预案及事故报告制度四十三、药剂科持续改进与差错预防制度四十四、药剂科危险化学品管理制度四十五、易制毒化学品管理规程四十六、需冷处保存药品管理规定四十七、仪器设备安全防护管理制度四十八、药剂科安全管理制度四十九、药剂科信息安全管理制度五十、差错事故管理规程五十一、用药教育工作制度五十二、药品盘点制度五十三、废弃药品、化学品管理制度五十四、药品销毁报损制度五十五、药库管理制度五十六、库房环境管理制度五十七、药品采购管理制度五十八、药品购进管理制度五十九、药品验收入库管理制度六十、药品储存管理制度六十一、药品养护管理制度六十二、药品出库管理制度六十三、药品退库管理制度六十四、库存周转评估分析及改进措施六十五、门诊西药房二级库管理标准六十六、24小时工作制药房调剂操作规程六十七、门急诊药房退药管理细则六十八、住院药房二级库管理标准六十九、病区退药管理规定七十、临床药师任职专业技术基本要求七十一、临床药师工作职责七十二、临床药师管理制度七十三、临床药师查房规程七十四、在行医嘱审核规程七十五、临床用药咨询规程七十六、药历书写规程七十七、药学问诊评估及用药教育规程七十八、病历抽样方法和点评流程七十九、七三一医院药事管理核心制度八十、药学组考核细则（第5次修订）第五部分病理科规章制度第一章科室制度与规定一、科室质量安全管理小组的工作制度二、科内防止医疗事故的重点措施三、病理科人员紧急替换制度四、本科室人员培训方案与计划五、“三基”培训与考核六、新技术、新业务的培训与考核七、科室设备使用与定期保养维护制度八、试剂管理制度九、资料管理制度十、报告时限的规定十一、病理报告签发人资质认定制度十二、病理报告审核签发制度十三、疑难病例讨论（科内）会诊制度十四、临床与病理病例讨论制度十五、病理组织切片质量评定制度十六、冰冻预约制度十七、差错事故讨论制度十八、下临床征求意见制度十九、科会制度二十、科室业务学习制度二十一、科内安全卫生制度二十二、落实会议要求的督办制度二十三、病理科消毒隔离、核查（环境与职业健康）管理规定二十四、病理标本签收、核对制度二十五、不合格标本处理的制度与程序二十六、病理诊断报告补充、更改或迟发制度二十七、特殊染色技术的规定二十八、免疫组织化学技术的规定二十九、PCR实验室技术的规定三十、病理医师与临床医师随时沟通制度三十一、病理科医疗废弃物的处理制度三十二、病理科便民措施第二章本科室流程一、活体组织检查工作细则二、冰冻切片诊断工作细则三、细胞学诊断工作细则四、病理切片制作工作细则五、脱落细胞学检查须知六、PCR实验室各项目检查须知第三章本科室应急预案一、消防安全：二、停电：三、医疗事故：四、穿刺检查：五、员工遭受感染后处理程序：六、PCR实验室应急预案第六部分心电图规章制度一、病房检查室岗位职责二、动态心电图室岗位职责三、门诊检查室岗位职责四、夜班岗位职责五、心电图室查对制度六、心电图室危急值报告制度七、心电图室感染预防与控制制度八、心电图室医疗不良事件处理报告制度第一部分放射科规章制度放射诊疗管理规章制度1．影像检查申请单必须由临床医师填写。

等级医院评审材料检验科SOP文件检验试剂耗材仪器管理SOPXXX中医院检验科项目试剂/耗材管理SOP文件编号：YCXZYYJYK_SOP_07页码：第- 1 -页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：试剂/耗材管理SOP手册目录编号SOP_07-1SOP_07-2SOP_07-3名称试剂/耗材管理标准操作程序试剂/耗材管理制度仪器管理制度页面3-56-67-7XXX评审,日常检查都可用到,一页一元,物美价廉，求打赏加班费文件审批者：发布日期：编写者：XXX时间：审核者：XXX时间：批准者：XXX时间：XXX中医院检验科项目试剂/耗材管理SOP文件编号：YCXZYYJYK_SOP_07页码：第- 2 -页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：操作者从事本项工作前，必须认真研究并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！研究者:XXX订书册与增补步伐内容与日期：研究者：XXX订书册与增补程序内容与日期：研究者：编写者：XXX时间：审核者：XXX时间：核准者：XXX时间：XXX中病院检验科项目试剂/耗材管理SOP文件编号：YCXZYYJYK_SOP_07页码：第- 3 -页，共7页版本：第2版，第1次修订生效日期：SOP_07-1试剂/耗材管理标准操纵步伐一、目的：确保试剂的质量与检测结果的准确性和经济效益，严格检验质量标准，为临床提供及时、可靠的结果报告。

2、合用范围：仪器设备的购置与应用。

三、操作人员：XXX、XXX等。

四、操作步骤：1试剂选择：1.1首先应对试剂质量进行考察，必须符合质量控制（部颁标准）要求。

特殊试剂（酶标等）盒应有卫生部批批检标志，产品应有生产厂家、名称、批号、有效期、保存条件等。

1.2供应商应具备经营（工商管理）许可证、产品合格证、产品销售许可证。

1.3具体相识国内别的单位使用情况及供给商售后服务步伐。

1.4对于同品种同质量产品，应选择价格最低者。

2试剂管理：2.1申请：每月末对现存试剂盘点，根据需要制计划表送设备科。

总务科篇第一章坚持医院公益性四、应急管理四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;六建立医院应急管理的评估与持续改进机制;责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门;第二章医院服务八、就诊环境管理三就诊、住院的环境清洁、舒适、安全;责任部门：总务科、各临床医技科室四有保护患者的隐私设施责任部门：总务科和管理措施责任部门：医务科、护理部、门诊部;八、重症医学管理与持续改进责任部门：重症医学科一重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南试行的基本要求;协助科室：总务科、院感科九、感染性疾病管理与持续改进三根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物;责任部门：院感科;协管部门：总务科第六章医院管理八、后勤保障管理一有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责;后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要;责任部门：总务科二水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要;严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标;责任部门：总务科三为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全;责任部门：四有健全的医疗废物管理制度;医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范责任部门：院感科；污水管理和处置符合规定;责任部门：总务科八后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作;责任部门：总务科九医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境;责任部门：总务科十对外包服务质量与安全实施监督管理;责任部门：总务科第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标除项下注明责任部门外,均由信息科负责一资源配置;1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位;2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数;3.医院医用建筑面积;责任部门：总务科、信息科保卫科篇第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;六落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效;党办、院办、保卫科;第六章医院管理八、后勤保障管理五安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;责任部门：保卫科六重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准;责任部门：保卫科七医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检;责任部门：保卫科财务科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第二章医院服务一、预约诊疗服务牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约;二有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例;三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理一完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者;责任部门：财务科、信息科二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序;危重患者应当先抢救并及时办理入院手续;责任部门：财务科、急诊科五、基本医疗保障服务管理责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室一有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医;二公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目;三保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意;七、投诉管理一贯彻落实医院投诉管理办法试行,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人;责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话;责任部门：院办建立健全投诉档案,规范投诉处理程序;责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部三根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务;责任部门：全院各科室四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训;责任部门：医务科、护理部注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理;责任部门：门诊部、财务科、医保科第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理责任部门：人事科、护理部一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;三以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配;四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性;注：绩效考核财务科、核算办协助五有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录;第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门一建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行;二医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制;三各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;四管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训;五建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯;责任部门：信息科六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室二有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度;医院实行总会计师制;责任部门：分管领导、财务科三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室四全面落实价格公示制度,提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确;责任部门：财务科、信息科五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室七按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评;责任部门：财务科、全院各科室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室十、院务公开管理责任部门：院办、党办、监察室、财务科一按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法试行规定,医院应当向社会及患者公开信息;二按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作;三动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开;十一、医院社会评价责任部门：党办一医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量;二按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动;三建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正;第七章日常统计学评价指标六资产运营;责任部门：财务科、信息科1.流动比率、速动比率;2.医疗收入/百元固定资产;3.业务支出/百元业务收入;4.资产负债率;5.固定资产总值;6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率;核算室篇第六章医院管理六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室药械科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;五按照及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室;三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进责任部门：中医科三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求;责任部门：药械科十四、药事和药物使用管理与持续改进责任部门：药械科一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织;二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用;三正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行;四有相关规章制度和程序,规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为;五医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制;六医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制;七有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中;责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告,由药械科评估八配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药;九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果;第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进责任部门：护理部、各临床护理单元八保障仪器、设备和抢救物品的有效使用;协管部门：药械科第六章医院管理六、财务与价格管理五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科九、医学装备管理一医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器装置;责任部门：药械科二有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施;责任部门：药械科三按照大型医用设备配置与使用管理办法,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析;责任部门：药械科四开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;责任部门：药械科五有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务;责任部门：药械科六有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制;责任部门：药械科七加强医用高值耗材包括植入类耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理;责任部门：药械科八科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果;责任部门：药械科第七章日常统计学评价指标五、合理用药监测指标责任部门：药械科、院感科、信息科一抗生素处方数/每百张门诊处方;二注射剂处方数/每百张门诊处方;三药费收入占医疗总收入比重;四抗菌药占西药出库总金额比重;五常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例;检验科篇第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查验结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用;责任部门：检验科、各临床科室第三章患者安全六、临床“危急值”报告制度一根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度;责任部门：检验科二有临床“危急值”报告制度与流程;责任部门：检验科第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进责任部门：麻醉科七建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血;协助科室：检验科输血科十五、临床检验管理与持续改进责任部门：检验科一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 24 小时急诊检验服务;二有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录;三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果;四检验报告及时、准确、规范,严格审核制度;五有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法;六提供合理使用实验室信息的服务;七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制;十八、输血管理与持续改进责任部门：检验科输血科一落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法试行和临床输血技术规范等有关法律和规范;设立临床输血管理委员会;二设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为;三严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血;根据供血单位血液预警信息,协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血;四开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范;五落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理;六输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”;七有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施;八科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进;病理科篇第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进责任部门：病理科一病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南试行的要求,服务项目满足临床诊疗需要;二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南试行要求,诊断与制片质量符合相关规定;三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录;环境保护及人员职业安全防护符合规定;四及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度;五临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务;支持下级医院解决病理诊断问题;六科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;第七章日常统计学评价指标三治疗质量;1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数;责任部门：病理科、手术室、信息科2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数;3.住院患者死亡与自动出院例数;4.住院手术例数、死亡例数;5.住院危重抢救例数、死亡例数;6.急诊科危重抢救例数、死亡例数;7.新生儿患者住院死亡率;放射科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进责任部门：放射科一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务;二执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价;三提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度;四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录;五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定;六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;介入中心篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室第四章医疗质量安全管理与持续改进。

安全。
• 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
• 各项记录完整。
4．16．2．2 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【Ｃ】 • 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物
• 【Ｃ】
• 1．不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考核，对通过考核的人员 予以适当授权。
• 2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及 较高技术水平和业务能力的人员负责检验 全程质量控制工作及结果解释工作。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．对授权工作实行动态管理。 • 2．有主管部门监督检查，评价培训效果。
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 培训及考核记录完整，有授权人员的定期
评价，工作人员无超权限范围操作。
4．16．4 检验报告及时、准确 、规范，严格审核制度
• 4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。 • 【Ｃ】 • 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室
间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。

医院迎评手册（检验版）二医院等级评审准备工作要点（一）、医院管理准备工作要点要点一：（4）医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，要点二：（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

要点三：要点四：（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备的完整资料及记录。

要点五：（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（二）、医务准备工作要点(二)要求规章制度健全各级各类人员要认真熟悉有关工作制度和岗位职责，评审检查时要抽查相关人员的熟悉情况。

(三)诊疗护理常规，技术操作规程必备，要求人人掌握，评审检查时也要抽查相关人员的熟悉情况。

要点二、组织管理：医院应有健全的科学管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专(兼)职人员负责。

(一)医疗质量管理1、建立健全院、科室质控小组、个人三级质控体系，制定质量管理方案，完善医疗质量管理内部约束机制，定期对医疗、护理、医技、药剂、病案质量管理进行监督检查、评审、提出整改意见。

三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审是对医院的医疗质量和管理水平进行综合评价的一项工作，其结果直接关系到医院的声誉和荣誉，也是医院获取政府相关资助和保险公司合作的前提条件。

在医院等级评审中，检验科作为医院的重要部门，其相关制度文件起到了重要的指导和规范作用。

下面将重点介绍三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件。

1.《医院内外诊断检验质量管理办法》该文件是医院质量管理的基本依据，包括医院内外诊断检验质量管理的基本要求、检验人员的资质和能力要求、检验设备的选择和使用、标本采集和运输、检验结果的审核和解读等方面的内容。

此文件的主要目的是确保医院内外诊断检验的准确性和可靠性，提高医疗质量与安全。

2.《医学检验科技术指导原则》该文件是医学检验科技术工作的指导原则，主要包括对医学检验科工作的管理要求、检验项目的设置和标准、检验方法及操作规范、质量控制和质量评价等方面。

通过制定和实施该文件，可以规范医学检验科技术操作，提高检验结果的准确性和科学性。

3.《医院内外质量控制管理办法》该文件是医院质量控制管理的基本依据，包括医院内外质量控制管理的总体要求、质量控制方案的制定与实施、质量评价与监督、事故与事件的处理等方面的内容。

在检验科中，质量控制是至关重要的，该文件的制定和实施有助于提高检验结果的可靠性和可比性。

4.《医学检验设备管理规范》该文件是医学检验设备管理的指导原则，包括医学检验设备的选择、购置与验收、定期维护与保养、设备故障与事故的处理等方面的内容。

医学检验设备是检验科工作的关键环节，该文件的制定和实施有助于确保设备的正常运作和准确性。

5.《医学检验科职业道德规范》该文件是对医学检验科人员职业道德行为的规范，包括医学检验科人员的职业精神、职业行为准则、职业道德追求等方面的内容。

通过制定和实施该文件，可以引导医学检验科人员树立正确的职业观念，遵守职业道德规范，提高服务质量和专业水平。

以上是三甲医院等级评审中与检验科有关的一些制度文件，这些文件的制定和实施对于规范检验科的工作流程和提高医疗质量具有重要意义。

文件审批者：发布日期：操作者从事本项工作前，必须认真学习并掌握本手册的内容，严格按照操作规程操作！学习者:休订书册与增补程序内容与日期：学习者：休订书册与增补程序内容与日期：学习者：SOP_12-1 迪瑞CS300A全自动生化分析仪标准操作程序一、目的：确保仪器正常运转，统一项目操作规程，严格检验质量标准，提高检验结果的准确性。

二、适用范围：生化项目的检验三、操作人员：XXX、XXX、XXX、XXX等四、操作步骤：1 原理：1.1任选式、离心式分析仪：其并非采用测定单项目的专一通道和共用的比色皿，而是测定多种项目共有通道和各自独用反应杯。

采用离心法，同步混匀样品和试剂，然后连续而快速地测定反应的结果。

（“同步分析”）1.2电极法：电极内充溶液含与特测离子相同的离子，内参比电极与待测离子接触基于离子交换反应和扩散作用，改变了二相的电荷分布，形成双电层，产生电位差。

原电池的电动势与被测离子活度的对数呈线性。

1.3化学法：1.3.1比色法：被测物与试剂发生颜色反应。

(1)光度法：采用长寿闪烁氙灯，衍射光栅后分光，二极管矩阵法检测340-700nm波长。

并使用多波长比色，以消除样品干扰物对测定结果的影响。

样品、质控或定标液，与单或多个化学试剂混合后，生成反应物，该反应物具有对特定波长吸收光的能力（发色团CHROMOPHORT）根据比尔定律，发色团吸收的光量和欲测定的成分之浓度呈比例。

仪器以生成的终点法或速率法进行测定(2)动力学法：连续观察以及记录不同时间基质或产物含量的变化。

酶的催化活性既反应速度大小取决于其浓度。

观察反应产物或反应物的浓度随着时间而变化者称为动力学法（速率法）。

测定反应物或产物浓度总变化量称终点法（两点法）。

①终点法：反应完成时，发色团量的增加或减少是样品中分析物浓度的函数。

样品加入后达到恒稳状态，能产生较大的吸光度改变。

其终发色团吸光度和试剂空白吸光度差用于最终的浓度计算。

②速率法：对于反应进行时的某特定时间间隙内，进行一系列测定记录。

十五、临床检验管理与持续改进
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.15.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项
目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。
【B】符合“C”，并
1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分
【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【A】符合“B”，并
有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
【B】符合“C”，并
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
种消毒用品的有效性。

医院检验科全套程序文件1. 介绍医院检验科是医院中重要的一部门，负责临床检验和病理检验工作。

为了保证检验工作的准确性、标准化和规范化，制定完善的程序文件至关重要。

本文将详细介绍医院检验科全套程序文件的内容和要求。

2. 检验科管理制度2.1 质量管理手册：包括检验科的组织结构、岗位职责、质量目标和策略等内容，明确每个工作环节的要求和责任。

2.2 项目调查与验证程序：规定了新项目引入的程序和要求，包括项目文书、方法验证和实施等。

2.3 职业道德和职业行为规范：明确了检验科人员在职业道德、职业行为和职业责任等方面的要求，以提高医疗服务质量和诊断准确性。

3. 检验科质量控制文件3.1 样本采集与标识要求：规定了样本采集的方式，包括血液、尿液、组织等的采集方法、标识要求和保存条件，确保样本的质量和溯源。

3.2 检验仪器设备的验收与校准：明确了检验仪器设备的验收标准和校准方法，保证仪器设备的正常运行和检验结果的准确性。

3.3 试剂的使用与储存要求：规范试剂的使用和储存条件，保证试剂的稳定性和保质期，防止对检验结果造成干扰。

3.4 质量控制与质量评价：详细描述了每个检验项目的质量控制要求，包括内部质量控制、外部质量评价和质量指标的查核，以保证检验结果的准确性和可靠性。

4. 检验科技术文件4.1 检验项目操作规范：对不同的检验项目制定具体的操作规范，包括样本处理、试剂添加和仪器操作等步骤，确保操作的标准化和重复性。

4.2 临床检验结果报告格式：规定了临床检验结果的报告格式和内容，包括异常结果的解释和建议等，方便医生诊断和治疗。

4.3 病理检验结果解读标准：明确了各种组织标本的病理检验结果解读标准，准确判断疾病类型和病理等级。

5. 安全管理文件5.1 检验科实验室安全操作规程：规定了实验室的安全操作要求，包括个人防护、废弃物处理和化学品管理等，以保证实验室的安全运行。

5.2 突发事件应急预案：制定针对各类突发事件的应急预案，包括火灾、泄露和感染等，以保障患者和工作人员的安全。

《医院分级管理办法》卫生部（1989年11月29日）一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。

医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。

医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。

[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。

等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。

）。

各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三级甲等医院医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。

三级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。

三级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。

按分等标准综合考核检查在749分及以下。

三级丙等医院应有切实可行的改进措施。

三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。

二级医院评审制度本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于____张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于____平方米。

4.每床病室净使用面积不少于____平方米。

____日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于____平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

卫生技术人员占全院职工总数不少于____%。

二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据____年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。

三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。

是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。

考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。

中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)基本资质 (4)基本条件 (4)配备要求 (4)评审标准 (5)一、医院功能与任务(50分) (6)二、科室设置(30分) (6)三、人员配备(30 分) (7)四、医院管理(140分) (7)五、医疗管理与技术水平(480分) (9)六、教学、科研管理与水平(105分) (12)七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (13)八、统计指标(100分) (13)基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。

[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。

以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。

配备要求床位住院床位总数501张以上。

科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

二级医院评审制度模板关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查的汇报尊敬的各位领导、各位专家：我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。

我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

一、医院基本概况：我院始建于____年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，____年____月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，____月份正式投入使用。

医院占地面积____万____千余平方米，绿化面积达____%。

业务用房面积____余平方米，固定资产____万元，医疗设备总值____万元，编制床位____张，开放床位____张。

是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇____余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工____人（含新进人员____人），专业技术人员____人。

高级职称____人、中级职称____人，医技科室主管技师____人、主管药师____人，卫生专业技术人员占____%。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等____个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、icu、血透室等____个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等____个1必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的发展，先后投资____余万元购置了ge双排螺旋ct机及后处理工作站、数字化摄影dr机、c臂____光机；dbs-420大型全自动生化分析仪、bc-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等____台大中型设备。