、临床中医家周次清之冠心病

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1 / 11 冠 心 病

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，是西医学病名。中医学文献中所记述的"胸痹"、"心痛"、"真心痛"、"厥心痛"、"卒心痛"等，非常类似冠心病的临床表现。早在《内经》中就有类似本病的记载。《素问·脏气法时论》曰："心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。"《灵枢·经脉》曰："是主心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后兼痛厥，掌中热痛。"这些描述与心绞痛的症状、部位以及放射痛的表现是相吻合的。《灵枢·厥病》中还记载有"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"，这与急性心肌梗死的临床表现是非常相似的。张仲景对该病做了进一步的描述，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》中指出："胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气等。《圣济总录》和《类证活人书》中有如下记载，"包络之痛，痛于两乳中，鸠尾之间，即膻中也"，"胸痛者，胸痹痛之类也......胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛或彻背膂"，具体描述了心绞痛的典型部位。由此可见中医学对该病认识的渊源之深及其科学性之一斑。

【病因病机】

中医对于冠心病的研究基本始于20世纪60年代，当时对其病因病机的认识，主要遵循张仲景《金匮要略》中所言："夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。"随着研究的不断开展，到20世纪70年代则开始认识到"心血瘀阻"是冠心病的主要病机。然而导致心血瘀阻的原因是多方面的，归纳起来，其病因病机主要有以下几个方面。文档收集自网络，仅用于个人学习

1．寒邪侵袭

寒邪侵袭人体，凝滞血脉，心血瘀阻，则胸痹而痛。《素问举痛论》日："经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。"王叔和《脉经》亦日："厥心痛者，乃寒气客予心包络也。"《杂病源流犀烛》指出：个人收集整理 仅供参考学习

2 / 11 "大寒能犯心君......素无心病，卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青至节，冷如冰，是为真心痛。"然而从临床来看，寒邪在本病的发生发展中只是一种诱发因素，其本质在于机体的阳气虚弱。由于素体阳气虚弱，则容易感受外在寒邪的侵袭，而使病情诱发或加重。如《诸病源候论》说："寒气"因虚而发"之"虚"，就是指机体的阳气虚弱。著名中医学家岳美中亦认为冠心病的病因主要有内外两方面："内因是由于机体阳气素虚，寒气聚于胸中，久留不去，导致胸阳办微；外因为寒气侵袭，形成一种凝血病。"根据北京地区刘冠心病心绞痛发病因素的调查，其冬季发病者占74．7％，以及吉林医科大学调查的因阴雨寒冷诱发心绞痛的占65．1％，说明寒邪是冠心病心绞痛发作的重要诱发因素。 文档收集自网络，仅用于个人学习

2．七情内伤

对于七情致病，中医学早就有精辟的论述。七情内伤塌易导致气血的运行障碍，从而造成心气郁结，心血瘀阻而腌痹心痛。如《内经》指出："忧愁思虑则伤心。"又日："思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。"《沈氏尊生书》指出："何言乎心痛由七情也?经云：'喜则气散，怒则气上，忧则气沉，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。'除喜之气能散外，余皆是令心气郁结，而为痛也。"又云："七情之伤，虽分五脏，而必归于本心。"文档收集自网络，仅用于个人学习

由于心主血脉而藏神，所以当心情舒畅时，则气血和调，营血通畅。若七情影响于心时，其中喜则伤心，过喜可使心气耗散而不藏，其余怒、忧、思、恐等皆令心气郁结，心气郁结则气血不行。若七情影响于肝，肝在志为怒，若情志抑郁或忿郁恼怒，致使肝脏气机郁滞，疏泄功能失常，不能维持气血的正常运行而致气滞血瘀。若七情影响于脾，或肝气乘脾或木不疏土，则脾失健运，痰湿内生，阻塞脉络，痹阻心气心血而导致本病的发生。有人认为，这种痰湿颇似脂肪代谢障碍，脂质沉积与浸润，损伤冠状动脉内膜，产生粥样化斑块，脉络狭窄，心肌缺血缺氧，从而导致冠心病的发生。有研究发现，长期精神紧张、焦虑，可使血个人收集整理 仅供参考学习

3 / 11 管痉挛、血压升高。情绪急躁、容易激动的人比心平气和、遇事不慌不忙的人血液胆固醇水平为高，冠心病发病率也高。另据报道，长期的精神刺激可使血小板聚集、儿茶酚胺升高、血管收缩、血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加。而且冠状动脉对情绪的刺激非常敏感，当发怒时，冠状动脉会发生收缩或痉挛，从而引起心绞痛甚至心肌梗死。文档收集自网络，仅用于个人学习

3．饮食失节

中医认为饮食失节、饥饱无度可以造成脾胃功能紊乱，从而引起心痛。如《奇效良方》谓饮食失节"使脏气不平，痞塞于中，饮食遁注，变乱肠胃，发为疼痛"。中医认为胃与心的部位相近，"胃络通心"，因此很多脾胃的疾病可以影，响到心脏，而心痛亦可影响到脾胃。所以，有时胃脘痛与心痛很难区别。中医在治疗这类心痛时，除了采用相应的方药外，还强调不要马上进食，必须等心痛完全控制后，方可少少进食，否则会立即诱发"心痛"。如朱丹溪说："若痛方止便吃物，还痛，必须三五服药后，方吃物。"这种临床经验与西医学的观点是一致的。因为当心绞痛发作时是不能进食的，而饱餐又常常是诱发心绞痛的重要原因。饱餐后胃肠道血流量增加，心输出量也随之相应增多，心肌耗氧量从而增加，而且饱餐后会反射性地引起冠状动脉痉挛。因此，冠心病患者往往在饱餐后(特别是晚餐)心前区闷胀不舒或诱发心绞痛，尤其是当进食大量脂肪或烈性酒后，更容易诱发心绞痛。据调查，饮食内脂肪含量较高的地区，冠心病发病率较高；相反，冠心病发病率亦低。高脂肪饮食相当于中医学所说的"膏粱厚味"，过食膏粱厚味之品，容易助湿生痰，阻塞血脉，而致胸痹心痛。如张子和在《儒门事亲》中强调："夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮，胀满，痞膈，酢心。"另一方面，如果脾胃功能失调，也会影响肥甘酒浆之类的运化，也会造成"太阴痞塞"所致的心痛。如《圣济总录》所说："虚劳之人，气弱胃虚，饮食伤动，冷气乘之，邪正相干，则腹痛不已，上于心络，故令心腹俱痛也。"有研究证明，高脂肪饮食如猪肉、猪油、动物内脏、奶酪类食物等是导致动脉粥样硬化的饮食来源，而且这类食物都个人收集整理 仅供参考学习

4 / 11 比较难以消化，如果本身的胃肠功能不健全，还可以引起胸闷、纳差、腹胀、便溏等消化道症状。因此，适当控制对高脂食物的摄入，对降低血脂、延缓动脉硬化、预防和治疗冠心病是非常有意义的。文档收集自网络，仅用于个人学习

4．年老体衰

冠心病是老年人心血管系统的主要疾病，临床多发于40岁以后及女性绝经期以后，并随着年龄的增长其发病率不断增多，这说明冠心病的发生与年老体衰有密切的关系。而人的衰老决定于人体肾气的盛衰，《素问·上古天真论》指出："女子......七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭......丈夫......五八，肾气衰，发堕齿槁。"可见肾气虚衰的年龄与冠心病的发病年龄是一致的。文档收集自网络，仅用于个人学习

肾为五脏之本，阴阳之根，心肾相交，心本乎肾。在病理情况下，肾脏阴阳的虚衰和失调往往会造成心脏阴阳的虚衰和失调。肾精亏虚不能化生气血，气血不足，运行失常，心失所养，从而发生"心痛"。肾阳虚衰不能温煦脾阳，脾肾阳虚，阴寒内盛，则血运失常，或运化失职，痰浊内生。肾阴不足，肝失所养，多致肝阳上亢、肝气郁滞而气滞血瘀。上述诸种因素如气滞、血瘀、痰浊、寒凝阻滞心脉，从而发生胸痹、心痛。有研究认为，老年人肾气虚衰，植物神经功能容易紊乱，使冠状动脉容易发生收缩性反应，因而导致心绞痛的发作。肾气虚衰还与性激素的衰退有关，由于性激素参与脂肪代谢调节，因而当其衰退时，便引起脂肪代谢的紊乱，形成高脂血症，而高脂血症是冠心病的重要易患因素。女性在绝经期前冠心病发病率低于男性，更年期后则发病率大大提高，这与肾气虚衰、雌激素的分泌减少有关。以上诸种因素可直接或间接地影响人体心、肝、脾、肾等脏的阴阳气血及经络的功能失调，从而产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理变化，痹阻心脉，从而发生"不通则痛"的胸痹、心痛之证。如果气滞、血瘀、痰阻、寒凝等实邪痹阻，进一步导致机体阳气不煦，阴血不濡，经络损伤，心失所养，则病变由实致虚、虚实夹杂，除可发生"不荣则痛"的胸痹、心痛外，个人收集整理 仅供参考学习

5 / 11 还可出现阳气虚衰或阴血不足的证候，甚至出现"亡阳"或"亡阴"的危证或猝然死亡。文档收集自网络，仅用于个人学习

就标本而言，本病属于"本虚标实"证的认识已基本趋于一致。寒邪侵袭、七情内伤、饮食失节和年老体衰等致病因素引起人体内部阴阳失调、气血失和的病理变化贯穿在冠心病的全过程，这是病之本。气属阳，血属阴，正常情况下气血阴阳保持相对平衡，"气血冲和，万病不生"。反之，则如《素问·调经论》所说："血气不和，百病乃变化而生。"可见气血失和是导致诸多疾病的因素，而对冠心病来讲，更显得尤为重要。正如现代名医秦伯未所说，冠心病的发病机制"主要是气血不利，不通则痛"，可谓一语中的。由阴阳失调、气血失和所致的气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物为病之标。如痰浊的产生是由于气机不利或气虚不运，而肺气不能宣降，肾气不能蒸腾，脾气不能运化，引起体内津液气血病变进一步加重。如标本相兼、虚实转化为病之变，这种病之变便形成了冠心病最重要的病机变化，即"气虚血瘀"。周老非常重视冠心病"气虚血瘀"的病理变化，认为"气虚血瘀"是冠心病的根本所在。文档收集自网络，仅用于个人学习

【类证鉴别】

1．胸痹与悬饮

悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咯痰等肺系证候。文档收集自网络，仅用于个人学习

2． 胃脘痛

心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃脘部症状。文档收集自网络，仅用于个人学习 个人收集整理 仅供参考学习

6 / 11 3． 胸痹与真心痛

真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、心电图检查，根据足青至节，脉微或结代等危重急症。文档收集自网络，仅用于个人学习

【相关检查】

相关检查ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及其ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验、双倍二级阶梯试验、踏车运动试验、活动平板运动试验心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接判断心肌缺血的部位和程度，同时可作为其他心脏疾病如心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST段和T波的改变，有助于诊断、观察药物的治疗作用及其有无心律失常等。 文档收集自网络，仅用于个人学习