血液透析医疗质量考核标准
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血液透析医疗质量考核标准
____月份血液透析医疗质量管理考核（100分）
检查人：检查时间：
考核项目考核标准扣分标准扣分原因得分
一、依法执业（5分）1．科室工作人员必须具备相应资质。现场抽查，发现发现一起执业医师超范围执业的或使用非卫生技
术人员从事诊疗活动的扣-1分，引起医疗纠纷及投诉的全扣分
二、科内管理(25分) 1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分
清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、
水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和
医务人员办公区等基本功能区域。
3.有医院感染管理的相关制度。
4.有传染病患者隔离制度与具体控制措施。
5.有突发或意外情况医院感染应急处理预案，并组织演练。
6.定期对反渗机和供水管理进行消毒和清洗，并有记录。
7.每次透析结束后，用当对透析单元内透析机等设备实施表面、
物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透
析单元地面进行清洁。
8.基本设备：配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负
压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当
配备相应的设备。
9.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
10.定期对科室设备设施进行检测、维护，并记录。
布局和流程不合理扣1分；
工作区不明确扣1分；
缺医院感染管理制度扣2分；
缺传染病患者隔离制度与具体控制措施口2分； 缺突发或意外情况医院感染应急处理预案，扣2分，未组织演练
扣1分；
反渗机和供水管理未及时消毒和清洗，扣2分，记录不及时扣1
分。
透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面未及时清洁消毒扣
2分；
基本设备处于备用状态，不到位每处扣0.5分；
急救设备不齐全扣1分；
未及时对科室设备设施进行检测、维护扣1分，记录不全扣0.5
分。
三、质量管理制度与岗位职责（40分）1．有血液透析质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》
开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治
疗流程。
2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求
3．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙
型感染病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查
1次。
血液透析治疗管理制度不全扣2分，未按规程操作扣2分；
缺岗位职责扣1分，工作人员未履行职责扣2分；
接诊制度落实不到位扣1分；
透析患者未每半年复查1次乙型肝炎病毒、丙型感染病毒、梅毒、
艾滋病病毒感染的相关检查扣0.5分/人次。
4．有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、苍白密螺旋体苍白亚钟（俗称梅毒螺旋体）及艾滋病病毒感染的患者应当分别在独立透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
5．向患者及家属、授权委托人进行知情告知，签署《血液透析知情同意书》。
6.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。有领用审核登记流程，有使用前检查制度。领用者认真检查，无过期、破损现象。有使用过程中器材质量问题应对处理流程，并有不良事件记录报告。
7.有透析器复用管理制度和流程，有患者、家属及委托人知情同意的规定。血液透析器复用次数不得超过规定要求。废弃血液透析器有登记、有处置流程与记录。
8.有透析液和透析用水质量检测制度与执行流程，并有完整的水质量检测记录。
9.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。
10.是否有透析液配制操作常规。
11.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
11.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
12.血液净化室医疗废物收集、分类、登记、交接与处理环节各项规定是否符合有关规定。
13. 是否建立与完善血液透析运行数据库，有质量与安全管理指标，做到实时记录。有独立透析间或者隔离透析间，特殊病人未专机血液透析扣3分每人次。
未向患者及家属、授权委托人进行知情告知扣1分，未签署《血液透析知情同意书》扣0.5分。
各种透析器材符合国家标准，发现一例不达标扣1分/次。缺不良事件记录报告扣1分。
缺透析器复用管理制度和流程扣1分，透析器复用未向患者、家属及委托人告知扣0.5分/人次。废弃透析器未登录扣0.5分，缺处置流程及记录扣0.5分。
缺透析液和透析用水质量检测制度与执行流程口1分，水质量检测记录不全扣0.5分。
未对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈的扣1分，无控制措施扣1分 缺透析液配置操作常规扣1分
血液透析质量检测不到位扣1分
未对医、护、技人员的履职能力进行定期评价扣0.5分，各岗位配置不符合规范扣1分
血液净化室医疗废物收集、分类、登记、交接与处理环节各项规定不符合有关规定扣1分
缺血液透析运行数据库口1分，缺质量与安全管理指标扣1分，未及时记录扣1分。
四、医疗安全（30分）1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
4．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
5．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头
一处不达标扣1分/处。
痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
6．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
7.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
8．按规定实施不良事件无责报告。
9.对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。10．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
11．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
12.质量管理资料完整，体现持续改进。
