住院大病历模板
住院大病历模板如下：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
住址：
联系电话：
主诉：
（病症及症状的主要描述）
既往史：
（包括既往病史、手术史、药物过敏史等）
现病史：
（病症发病时间、发作频率、持续时间等详细描述）
体格检查：
（包括一般情况、神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统等方面的检查结果）
辅助检查：
（包括实验室检查、影像学检查、病理检查等）
初步诊断：
（根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断出的诊断）
治疗计划：
（包括具体的治疗方案，药物治疗、手术治疗等）
住院过程：
（记录患者入院后的治疗过程、病情变化等）
后续计划：
（包括患者出院后的康复计划、复诊计划等）
签名：
日期：
百度文库 - 让每个人平等地提升自我
1 XXX医院
住 院 记 录 （一）
病案号：
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 婚姻状况：
职业： 出生地： 民族 国籍： 身份证号：
工作单位及地址： 电话： 邮政编码：
户口地址： 邮政编码：
供史者： 在本院第 次住院 入院时情况： 危 急 一般
入院时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：
既往史： 平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史： 无 有 （ ）
手术史： 无 有 （ ） 外伤史： 无 有 （ ）
过敏史： 无 有 （ 过敏的 ） 输血史： 无 有 （ ）
既往疾病：
个人史： 出生地： 到过疫区： 否 是 （ ） 冶游史： 无 有 （ ）
嗜烟： 无 有 约 年，平均 支/日 戒烟： 有 无 约 年
嗜酒： 无 偶有 经常 约 年，平均 两/日 其它：
月经史： 初潮： 岁 周期： 末次月经： 年 月 日 绝经年龄： 岁
婚姻史： 结婚年龄： 岁 配偶健康情况：
家庭史： 父健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ）
母健康： 是 否 患病 （病名： ） 已故 （死因： ）
子女健康： 是 否 （ ）
家族传染、遗传性病史： 无 有 （ ）
注：病史记录经陈述者确认无误并签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日
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2 黑龙江省女子监狱医院
住 院 记 录 （二）
姓名： 病案号：
体 格 检 查
未知驱动探索，专注成就专业
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住院病历模板
1. 病人信息
• 姓名：[病人姓名]
• 性别：[病人性别]
• 年龄：[病人年龄]
• 职业：[病人职业]
• 住院号：[住院号]
• 入院日期：[入院日期]
2. 主诉
• [病人主诉内容]
3. 现病史
• [病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等]
4. 既往史
• [病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等] 未知驱动探索，专注成就专业
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5. 体格检查
• [医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
• [对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等]
7. 影像学检查
• [对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
• [医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
• [医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
• [医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
• [医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等] 未知驱动探索，专注成就专业
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12. 出院建议
• [医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
• [医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等]
14. 病案质控
• [病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
- 1 - 大病历模板范文
患者李某，男，出生于1983年3月1日，身高175cm，体重90kg，职业为程序员，婚姻状况为已婚，家庭住址为北京市海淀区。
患者的家族病史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，其余家庭成员均为健康。
二、主要病史
患者近期出现发热、头痛、胸闷、恶心、腹痛、咳嗽、流汗、呃逆、乏力等症状，血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏正常，左胸有轻度疼痛。患者表示最近经常熬夜，没有正常作息。
三、检查
血常规：白细胞9.9*10/L，红细胞4.52*10/L，血小板369*10/L，血红蛋白115g/L，血尿素氮1.14mmol/L，肌酐259μmol/L；
心电图：全电诊断为：斜率性室上性心律失常IV度；
复查X线胸片：右肺下叶有结节影，不确定是否为肿瘤；
四、诊断
患者综合有：斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。
五、治疗
患者症状明显，给予综合治疗：
（1）药物治疗：
抗心律失常药物：复方西咪班片1片，口服2次/日；
抗凝药物：氯吡格雷片1片，口服1次/日； - 2 - 血糖控制药物：病用辅酶Q片1片，口服1次/日；
抗感染药物：头孢奈青片2片，口服2次/日；
（2）现场治疗：
支持治疗：氧饱和度保持在95%以上；
复查：
随访：1周复查一次心电图。
六、其他
1、劝导患者注意调节作息，合理安排活动；
2、劝导患者控制饮食，避免高热量饮食或咸腥口味的食物；
3、劝导患者戒烟酒，避免参加高活动性的宴会或聚会；
4、劝导患者积极应对疾病，注意抗感染，减少感染机会；
5、劝导患者监测血压、血糖、体重，注意血脂等指标的控制；
6、勉励患者保持乐观心态，增强抗病能力；
姓名：韩春香 性别：女 年龄：65岁 职业：无 婚姻：已婚
民族：汉族 籍贯： 身份证：
患者地址：河南
患者入院时间：2017-06-0315:20 病史采集时间：2017-06-0315:21
病史陈述者：患者 联系人地址：
联系人： 与患者关系：母女 联系人电话：
过敏史：无 可靠程度：可靠
主诉：言语不清3天。
现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，
