个人资格证书补办申请表

附件

补办护士执业资格考试合格证明考生信息审核表

姓 名 性 别 男□ 女□

（近6月免冠2吋彩色证件照） 出生日期 @

年 月 日

毕业学校

专 业

学 历

证件类型

证件编号

考试年度

《

准考证号

补办原因

具体说明

注： 用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。

考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见：

（

经审核，符合规定，同意补办。

考试报名所在考点的卫生

行政管理部门盖章

经办人签字： 日期：

!

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意补办。

省级卫生行政管理部门盖章

`

经办人签字： 日期：

云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表

姓 名 性 别

照

片 民 族 出生年月

身份证号码

联系电话

补办证书名称 医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ）

医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）

证书编码

执业类别 临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）

执业范围 申请人签名

执业单位

审查意见 盖章

年 月 日

县级卫生行政部门

初审意见

盖章

年 月 日

州（市）级卫生行政

部门初审意见

盖章

年 月 日 省级卫生行政部门

审核意见 盖章

年 月 日

云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单

提供材料单位(人)： 人数：

序号 材料名称 备注

1 云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》补办申请表1份

2 申请人身份证明（有效居民身份证或户口本）复印件1份 验原件收复印件

3 申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅色背景） 提供的照片须一致，1张贴申请表

4 《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告 原件

5 《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件 验原件收复印件

6 单位证明原件

7 所提供材料属实的保证书（附下页）

证书补办申请表

地区：

姓名 遗失证书名称

证书编号 证书管理号

取得时间 身份证号

档案号 专业

联系电话

申请补办理由及单位意见

（加盖公章）

单位公章

注意：1.若所补办的证书没有管理号，该栏目请注明“无”。其余项目必须全部填写，若因考生误填所造成的一切后果由考生自己负责。

2.考生须确认以上所填的信息真实、准确、符合补办规定的要求后，在阅读“补办须知”后手工填写，否则申请无效。

补 办 须 知

1、考生如遗失考试证书，须在市级报纸上刊登遗失启示，报纸上须刊登：考生姓名、考试名称、考试时间、证书编号、级别专业。

2、考生可携带本人身份证原件及复印件、一张二寸近期免冠彩照、证书补办申请表、刊登遗失启示的报纸原件（整版报纸）向当地证书管理部门（人事考试中心、职称办等）申请补办证书。

3、全国职称外语、江苏省职称外语不予补办证书，考生可到江苏省人事考试中心开具相应的成绩证明。

4、江苏省计算机（信息化素质考核）不予补办证书，考生可到江苏省人事厅职称处开具相应的成绩证明。

5、该表由考生签字、市证书管理部门信息确认盖章后一式两份，原件连同考生身份证复印件、报纸原件交省考试中心登记补办证书，复印件由市证书管理部门留存。

考生签字： 证书管理部门

年 月 日 审核盖章 二

寸

近

期

免

冠

彩

照

医师资格证书遗失补办申请表

姓 名 性别

近期二寸免冠

正面半身照片 出生日期 年 月 日 民族

毕业学校 学历

身份证号码

单 位

通讯地址

邮政编码 联系电话

医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生

原医师资格证书编码：

申请人签名： 年 月 日

单位初审意见

负责人：

公章

年 月 日 设区的市级卫生计生行政部门意见

负责人：

公章

年 月 日 省级卫生计生行政部门意见

负责人：

公章

年 月 日

备注：

填表说明：

1.单位初审意见一栏应盖单位公章，内设部门印章无效。

2.注册在省属医疗卫生单位的医师，“设区的市级卫生计生行政部门意见”一栏不需填写。