利拉鲁肽、司美格鲁肽，了解这类降糖药物的优缺点，使用更
放心
利拉鲁肽、司美格鲁肽这类降糖药物，属于GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）。
它们的特点可以归纳为“身价不菲”。
为什么这么说呢？因为它们的治疗地位比较高，同时价格也比较高。
自从2005年第1个GLP-1RA交塞那肽问世以来，这类药物的治疗地位，在不到20年的时间内稳步上升，近年来还被国内外各大指南、共识所推荐。
一、国内一共上市了8种GLP-1RA
它们是：艾塞那肽、利司那肽、艾塞那肽周制剂、洛塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽。
司美格鲁肽。
根据分子结构，GLP-1RA分为两类：
1.基于美洲毒蜥唾液多肽结构：代表药物有艾塞那肽、利司那肽、洛塞那肽。
2.对人体GLP-1（一种肠道分泌的促进胰岛素分泌的激素，肠促胰素）的结构进行修饰和加工得到的一种类似物：代表药物有司美格鲁肽、利拉鲁肽，度拉糖肽。
二、GLP-1RA的优点
这些药物之所以身价不菲，主要体现在它的这些优点上。
1.这类药物的降糖作用很强，既可以有效降低空腹血糖，也可以降低餐后血糖，可使糖化血红蛋白降低1%~1.5%。
2.能够保护胰岛阝细胞（分泌胰岛素的细胞）。
怎么保护的呢？一方面这类药物是通过葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌的，当血糖降低的时候，就不再促进胰岛细胞分泌胰岛素了。
这样可以让胰岛细胞能够得到休息和恢复，不至于一直处在疲劳的状态。
另一方面还可以抑制阝细胞的凋亡，促进它的增生和再生。
3.减轻体重，减少内脏脂肪和缩减腰围。
大家知道肥胖会增加2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，同时也是公认的心血管病危险因素之一。
降低体重对于降糖和减少心血管事件的发生都是非常有帮助的。
根据目前的研究，减轻体重获益的顺序是利拉鲁肽>度拉糖肽>艾塞那肽和
利司那肽，司美格鲁肽减重效果也较好。
目前美国FDA批准不分是否是糖尿病患者，均可用于减重的GLP-1RA有两种：司美格鲁肽和利拉鲁肽。
如果患者不存在肥胖或者超重的问题，还能使用这类药物吗？通常如果患者体重较轻，或者是消瘦，比如体重指数BMI<18 kg/m2。
可能首先考虑其他不降低体重的降糖药了。
这类药物的降低体重也存在个体差异，不是所有患者使用后降低体重都很明显。
这和患者的基础体重相关。
基础体重越重，减重效果通常也越明显。
4.低血糖风险低。
因为GLP-1RA是以葡萄糖依赖的方式来降糖的，血糖正常时，不再促进胰岛素释放，所以单独使用的时候，低血糖的风险很低、低血糖的发生是影响糖尿病患者血糖达标的最大的障碍。
低血糖风险低是这类药物的突出优点。
如果患者低血糖风险比较高的话，那么这类药物就可以优先考虑了。
当然，如果GLP-1RA和其他具有低血糖风险的药物，比如胰岛素合用，就要关注低血糖的风险了。
5.部分品种具有心血管获益。
2008年开始，美国FDA出于对罗格列酮心血管事件的担忧，颁发了一项强制性的指导意见，要求之后所有上市的降糖药物都必须进行心血管安全性的评估。
根据目前的心血管安全性评估显示，利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽可降低合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）糖尿病患者，或具有ASCVD高风险的2型糖尿病患者的心血管事件，同时还能改善肾脏结局，且不增加2型糖尿病患者的心衰住院风险。
换句话说，具有心脏和肾脏的保护作用。
6.额外的获益：改善血脂。
可改善非酒精性脂肪肝和多囊卵巢综合症症状等。
三、GLP-1RA的缺点
身价不菲还表现在价格上。
1.比起其他的降糖药物来说，价格较贵。
可喜的是部分品种，如利拉鲁肽在一些省市已纳入医保了。
2.需要皮下注射给药。
患者的依从性就没有口服给药那么好了。
一些患者不愿意采取注射给药的这种方式，认为注射会引起疼痛，还要换针头，消毒皮肤，操作起来比较繁琐。
尤其是一些老年人，虽然
它们的病情特别适合选用这类药物。
但由于恐惧注射或者是视力不好的原因，而选择了其他的药物。
四、GLP-1RA特别适用这些糖尿病患者使用
目前，在国内外许多糖尿病共识和指南中都推荐，2型糖尿病患者伴有以下情况时，可首选GLP-1RA。
1.肥胖或超重
2.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（如冠心病、脑卒中等）或伴有ASCVD高危因素（年龄≥55岁且合并动脉狭窄>50%，或左心室肥厚）
3.合并慢性肾功能不全（肾小球滤过率eGFR<60 ml/min或有蛋白尿）
4.合并非酒精性脂肪肝，多囊卵巢综合征
五、GLP-1RA的安全性
了解了GLP-1RA有效性，我们来关注它的不良反应。
1.这类药物最常见的不良反应是胃肠道反应。
胃肠道反应常见的包括恶心，呕吐，腹泻、腹痛、消化不良、食欲下降等，这与这类药物本身的药理作用有关系。
发生率在10%~50%不等，有个体差异性。
有些患者使用利拉鲁肽0.6毫克以后就无法耐受了，而有的患者达到最大推荐剂量1.8毫克仍然没有任何的反应。
通常剂量越大，发生的风险也就越高。
比如有些患者使用0.6毫克的时候，没有任何胃肠道反应，当剂量增加到1.2，甚至1.8毫克以后就会有明显的反应了，这个时候需要把剂量再减回到1.2或0.6毫克。
在治疗的最初阶段发生胃肠道反应的频率会比较高，主要在初始使用4~6周内发生。
随着时间的延长，这种反应会逐渐地减轻。
胃肠道反应程度大多数是轻度到中度的，很少会因此而停药。
由于胃肠道反应可能会加重严重胃肠道疾病，如炎症性肠炎或胃轻瘫患者的胃肠道不适。
注意：在严重胃肠道疾病患者中通常需要谨慎使用这类药物。
可以通过从小剂量起始逐渐加量的方式来减少胃肠道反应的发生。
使用过程中根据患者的反应来调整剂量，如果患者不耐受，可以降低剂量。
2.除了胃肠道反应以外还有两类安全性问题，不过大家不用担心
这两类安全性问题。
因为在临床中发生率是非常低的，只不过大家比较关注。
胰腺炎，胆囊疾病。
临床应用中确实有报道使用中有急性胰腺炎和胆石症、胆囊炎的发生。
但是2型糖尿病患者胰腺炎发生风险本来就高于一般人群，所以目前的报道还不能判断是由药物引起的，还是由于2型糖尿病易患关系引起的。
胆石症和胆囊炎的发生是否与药物的使用相关也不是很明确，但是在获得更多的证据之前，为了安全的考虑，注意：如果怀疑发生了胰腺炎，胆石症和胆囊炎应立即停用，该类药物不应在有胰腺炎病史的患者中使用。
如果患者有发生胰腺炎高危风险，通常也不建议使用这类药物。
急性那胰腺炎症状，主要是突然发生的持续性的上腹痛。
如果使用过程中，出现了这种情况，要及时去就医。
3.甲状腺C细胞肿瘤风险是关注的另一个全性问题。
甲状腺C细胞又叫甲状旁腺滤泡细胞，主要用于分泌降钙素。
甲状腺C细胞肿瘤在人类的发生率其实是很低的，只有几万分之一，但是无论是高还是低，涉及到肿瘤，大家总是特别的注意、在利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽和度拉糖肽几个药物的说明书中都有着引起甲状腺C细胞肿瘤的黑框警告，因为在啮齿类动物中，也就是在小鼠和大鼠的试验中，观察到与剂量和持续时间相关的甲状腺C细胞肿瘤风险。
但是与啮齿类动物相比，人类的甲状腺C细胞数目要少得多，且人类甲状腺C细胞中，GLP-1受体的表达水平也非常低，对人类来说是否会引起甲状腺C细胞癌的发生，还不是很清楚。
但是是为了安全起见，注意：存在甲状腺髓样癌和2型的多发性内分泌肿瘤综合症患者既往史或家族史的患者禁用，在用药前完善风险评估，特别是有恶性的甲状腺结节、甲状腺肿，或者是实验室检查显示甲状旁腺激素水平升高的患者要排除这两种癌的可能后，才能够使用。
如果使用过程中，出现以下症状应及时就诊，如颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难、持续性声音嘶哑等。
五、特殊人群使用GLP-1RA的限制。
