八、七室三房考核标准
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“七室”、“三房”质量控制组考核评分标准1-1
考核标准
不合格项目
说明
执行规章制度(18分)
（每项扣3分）
1、科室有相应的工作制度、管理制度及感染预防与控制制度。
2、工作人员着装符合要求，挂牌上岗，无关人员未经许可不得入内。
3、熟悉各项规章制度及工作流程。
4、严格执行各项查对制度及安全措施，认真执行护理技术操作常规。
11、消毒液配置、一次性使用无菌医疗用品应按要求消毒毁形。医疗垃圾分类分装。
12、医院院感监测资料齐全，每月有微生物检测记录、结果分析及整改措施
13、各种护理不良事件上报及时，处置得当，无瞒报、漏报
综合
管理
（18分）
（每项扣3分）
1、供应室对科室所需物品做到坚持下收下送，保证供应及时，定时征求科室意见满意率达90%以上。
4、岗位职责明确，分工严密，工作有序，有质量标准、监控方法及质控小组。
环境
物品
管理
(52分)
（每项扣4分）
1、室内清洁、整齐，无异味，污物处理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善。
2、各区域物品放置有序，工作秩序井然有序，无谈笑聊天现象。
3、无菌物品放无菌柜内，每日检查，无过期及失效，分类放置，标识醒目。急救药品、器材准备合格率100%
5、按病种分类收治，对传染病有严格的防护措施、检测记录及报告制度
6、护士熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程。
基本
要求
（12分）
（每项扣3分）
1、清洁区、污染区划分明确，标志明显，有洗手设施。
2、进行无菌操作时衣、帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程。
3、室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日紫外线消毒，有记录。
8、浸泡器械的浸泡盘应分别标明已消毒和正在消毒字样。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊伤口就地（诊室或病室）换药、治疗，严密隔离，治疗后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。
10、科室负责包装的换药碗，包布清洁，不得有污渍、破洞。
4、物品标识明显，高危药品、毒麻精神药品标识醒目，管理符合规定
4、无菌物品必须一用一消毒。消毒灭菌合格率100%
5、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时间，消毒液及容器按时更换。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，用物应区分放置。
7、氧气湿化瓶、雾化吸入器管道、吸引器及呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，用毕彻底消毒、刷洗后干燥保存,并标明已消毒字样；湿化液使用蒸馏水。
2、严格执行消毒隔离制度，合理使用一次性口罩、帽子、鞋及防护用品。
3、各消毒剂浓度达标，严格按照清洗消毒及灭菌效果检查标准执行
4、护理人员配备合理，分工明确
5、护士长检查工作及时，有月讲评
6、各报表所有项目填写齐全，字迹清楚，内容真实详实
受检科室：内一、内二、外一、外二、妇产、儿科、麻醉科、五官科、门诊、皮肤科、传染科、抽血室
检查人员：朱玲雷云龙徐丽朱敏李平王敏杨燕刘静
组长：陈占梅检查时间：得分：
“七室”、“三房”质量控制组活动记录
存在主要问题：
根本原因分析:
整改措施：
追踪效果评价
日期及签名
考核标准
不合格项目
说明
执行规章制度(18分)
（每项扣3分）
1、科室有相应的工作制度、管理制度及感染预防与控制制度。
2、工作人员着装符合要求，挂牌上岗，无关人员未经许可不得入内。
3、熟悉各项规章制度及工作流程。
4、严格执行各项查对制度及安全措施，认真执行护理技术操作常规。
11、消毒液配置、一次性使用无菌医疗用品应按要求消毒毁形。医疗垃圾分类分装。
12、医院院感监测资料齐全，每月有微生物检测记录、结果分析及整改措施
13、各种护理不良事件上报及时，处置得当，无瞒报、漏报
综合
管理
（18分）
（每项扣3分）
1、供应室对科室所需物品做到坚持下收下送，保证供应及时，定时征求科室意见满意率达90%以上。
4、岗位职责明确，分工严密，工作有序，有质量标准、监控方法及质控小组。
环境
物品
管理
(52分)
（每项扣4分）
1、室内清洁、整齐，无异味，污物处理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善。
2、各区域物品放置有序，工作秩序井然有序，无谈笑聊天现象。
3、无菌物品放无菌柜内，每日检查，无过期及失效，分类放置，标识醒目。急救药品、器材准备合格率100%
5、按病种分类收治，对传染病有严格的防护措施、检测记录及报告制度
6、护士熟知发生紧急意外事件及职业暴露的处理流程。
基本
要求
（12分）
（每项扣3分）
1、清洁区、污染区划分明确，标志明显，有洗手设施。
2、进行无菌操作时衣、帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程。
3、室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日紫外线消毒，有记录。
8、浸泡器械的浸泡盘应分别标明已消毒和正在消毒字样。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊伤口就地（诊室或病室）换药、治疗，严密隔离，治疗后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。
10、科室负责包装的换药碗，包布清洁，不得有污渍、破洞。
4、物品标识明显，高危药品、毒麻精神药品标识醒目，管理符合规定
4、无菌物品必须一用一消毒。消毒灭菌合格率100%
5、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时间，消毒液及容器按时更换。
6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，用物应区分放置。
7、氧气湿化瓶、雾化吸入器管道、吸引器及呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，用毕彻底消毒、刷洗后干燥保存,并标明已消毒字样；湿化液使用蒸馏水。
2、严格执行消毒隔离制度，合理使用一次性口罩、帽子、鞋及防护用品。
3、各消毒剂浓度达标，严格按照清洗消毒及灭菌效果检查标准执行
4、护理人员配备合理，分工明确
5、护士长检查工作及时，有月讲评
6、各报表所有项目填写齐全，字迹清楚，内容真实详实
受检科室：内一、内二、外一、外二、妇产、儿科、麻醉科、五官科、门诊、皮肤科、传染科、抽血室
检查人员：朱玲雷云龙徐丽朱敏李平王敏杨燕刘静
组长：陈占梅检查时间：得分：
“七室”、“三房”质量控制组活动记录
存在主要问题：
根本原因分析:
整改措施：
追踪效果评价
日期及签名
