公立医院主动控费机制和路径研究

卫生经济研究圆园员8年1期总第369期2015年国务院办公厅颁发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），要求到2017年城市公立医院全面推开综合改革试点。

同年，国家卫生计生委发布了《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，要求到2017年底全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。

新医改以来，我国更多是通过行政或医保支付政策等外在力量强制要求医院控制医疗费用的不合理增长，但整体效果并不理想[1，2]。

据统计，2000-2016年，我国人均卫生费用增长了614％，年均增幅达到了15.1％，超过了同期GDP 年均增幅（13.5％）[3]。

预计到2020年，我国医疗费用将依然保持12.1％～18.2％的增速，成为沉重的社会负担。

公立医院的医疗费用控制，是落实公立医院改革措施的难点所在，是提升患者及居民医改获得感（健康获得感）的集中体现，也是公立医院自身持续发展的重要保证[4]。

在公立医院综合改革背景下，当大量的负性外部调控行为效果有限时，有必要引入更多正向的鼓励性行为，达到主动控费效果。

一、公立医院主动控制医疗费用的动力机制（一）动力来源1.外部促动因素外部促动因素是指与公立医院改革、发展、运行密切相关的各利益相关者对公立医院控费活动的支持，主要包括政府、医保基金、基层医疗机构、技术环境等方面的因素，是公立医院医疗费用控制动力机制中的公立医院主动控费机制和路径研究陈明军1，许兴龙2，陈羲2，王璐1摘要：通过分析公立医院主动控制医疗费用的动力来源，建立公立医院主动控制医疗费用的动力机制，制定公立医院主动控制医疗费用的路径，建议主要从宏观系统、中观组织、微观个体三个层面入手，引导公立医院加强决策统筹、深化经济干预、实施精细化管理、利用医疗集团平台、建立科学的补偿机制。

关键词：公立医院综合改革；控费机制；医疗费用中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1004-7778（2018）01-0023-03图1公立医院主动控制医疗费用的外部促动因素1.江苏大学第一临床医学院，江苏镇江2120132.江苏大学管理学院，江苏镇江212013基金项目：江苏高校哲学社会科学研究重点项目（2014ZDIXM018）。

通讯作者：许兴龙，E-mail:xlxu1988@[理论视野]卫生经济研究圆园员8年1期总第369期（1）政策驱力。

政府通过政策导向和监督管理对公立医院医疗费用控制起到政策驱动的作用。

例如，区域卫生规划、政府投入、药品流通体制等方面的政策导向调整，可以对公立医院的控费行为产生激励作用；通过以公益性为导向的考核评价、信息公开、审计监督等一系列监督管理方式改革，驱动公立医院控费能力的提升。

（2）医保引力。

医保基金是维系公立医院运行的重要收益来源，医保部门在公立医院医疗费用控制中发挥重要的杠杆调节作用。

公立医院需要积极顺应医保支付方式改革，强化医保基金在公立医院全面预算管理、医务人员诊疗行为转变中的引向功能，逐步提升医保基金绩效。

（3）基层助力。

公立医院通过与基层医疗机构的组织整合，可以促进优质医疗资源下沉，提升医疗服务体系总体效率；通过与基层医疗机构的职能接续，开展全面健康管理，可以从源头上控制患病率上升和医疗费用增长。

（4）技术推力。

一方面，实施诊疗技术规范、推广适宜卫生技术，有效抑制医疗费用不合理增长；另一方面，整合医疗信息资源，以预约诊疗、线上支付、检查结果互认等措施为突破口，促进医疗服务模式改善。

2.内部动力来源公立医院主动控制医疗费用的内部动力来源于自身发展需求和综合改革要求，在公立医院医疗费用控制的动力机制中具有源头性、基础性、根本性的作用（见图2（1）增值动力。

实现医疗服务价值的持续增值、卫生服务系统有效产出的增加，符合公立医院发展的基本需求，是公立医院开展医疗费用控制的原发动力。

（2）降耗动力。

降低不合理运行成本、遏制医疗资源的闲置浪费，是公立医院开展医疗费用控制的直接动力。

优化公立医院的运行机制，一方面需要实行全面预算管理制度，强化预算在公立医院基本建设、大型设备购置、重点项目管理等方面的约束作用；另一方面需要改进成本控制方法，规范公立医院支出和结余管理。

（3）收益动力。

兼顾经济效益和社会效益，持续改善公立医院的收益能力，体现了公立医院长远发展的内在要求，是公立医院开展医疗费用控制的根本动力。

对此，一方面需要促进医务人员诊疗行为方式的转变，另一方面需要改革公立医院绩效考核方式，为持续改善公立医院的收益能力提供制度保障。

（二）公立医院主动控费的动力机制构建公立医院主动控费动力机制的总体思路：以建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制为指导思想，兼顾公立医院医疗费用控制的内部动力来源和外部促动因素，分别围绕宏观的医疗服务体系、中观的公立医院、微观的医务人员三个不同层面，探索公立医院医疗费用控制动力的提升路径，从而实现持续改善公立医院医疗费用控制水平的政策目标（见图3）。

二、公立医院主动控制医疗费用的路径分析（一）宏观层面从公立医院的功能定位看，参与分级诊疗体系建设是提升公立医院控制医疗费用动力的必要路径，具体包括：在医联体中发挥引领作用、改善连续性卫生服务提供。

（二）中观层面优化公立医院治理的核心是建立现代医院管理制度。

对此，公立医院需要加强精细化管理、强化内部控制力度，同时完善控费的监测与考核制度。

（三）微观层面着眼于医务人员职业素养优化，应探索完善医务人员的激励机制，规范医务人员诊疗行为，改善医务人员执业环境，提升医务人员参与医疗费用控制的动力水平。

三、公立医院主动控费的难点与建议（一）难点1.如何把握公立医院控费的“度”图2公立医院主动控制医疗费用的内部动力来源图3公立医院主动控费的动力机制公立医院主动控费机制和路径研究\陈明军等卫生经济研究圆园员8年1期总第369期在补偿机制尚不完善的情况下，公立医院面临着如何生存与发展的现实问题。

只有对公立医院进行适度控费，才可遏制医疗费用的不合理增长，减轻人民群众看病负担，同时又能促进公立医院的良性发展。

如何确立公立医院的适度控费范围，即公立医院控费应“控”哪些费用、“控”到什么程度等，都是当前卫生计生行政部门亟待解决的问题。

2.如何建立科学的公立医院补偿机制长期以来，公立医院的补偿渠道主要包括财政补助、医疗服务收费和药品耗材加成等部分。

近年来，国家对卫生事业的财政投入仍然较低[5]，且医疗服务仍执行低于成本的限价政策，在取消药品加成的背景下，如何通过调整医疗服务价格，加大政府投入，改革支付方式，降低医院运行成本等途径弥补破除以药补医的缺口，关系到公立医院的正常运营，最终将影响卫生事业的长远发展。

3.如何科学建立医疗费用控制指标控制公立医院医疗费用不合理增长，必须有实质性的管理方法和监控措施，建立公立医院医疗费用控制指标不失是一种有效的办法。

要综合考虑医疗费用增长情况、社会对医疗服务的需求以及医疗机构功能定位和诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学确定各地医疗费用控制指标，主要包括医疗费用总量增幅、门诊次均费用增幅、住院人均费用增幅三个指标。

4.如何合理控制公立医院发展规模必须执行当地卫生服务体系规划、卫生资源配置标准以及医疗机构设置规划，合理控制公立医院床位规模，严禁擅自增设床位以及购置大型医用设备。

对此，必须从源头上加以限制，严禁公立医院举债建设、融资租赁固定资产。

5.如何建立复合型付费方式公立医院医疗收入的70%来自医保基金[6]，因此要强化医保基金收支预算，建立以病种付费为主的复合型付费方式，逐步减少按项目付费，同时要加快推进临床路径管理。

树立与支付方式改革有效衔接的管理理念、建立与支付方式相容的激励机制，是当前公立医院面临的主要困惑。

（二）建议1.加强决策统筹明确科主任职责，由财务部门牵头，梳理每个科室均次费用控制情况，与科室签订控费目标。

实行财务经理人制度，由其扮演财务政策宣传员和落实者的角色，定期宣传国家对公立医院的各项财务相关政策，帮助科室分析相关费用控制现状及控制措施。

改革绩效分配方法，将均次费用控制目标与科室、个人的绩效挂钩，突出科室、个人均费控制的权重，将科室、医生个人奖金分配与均次费用控制挂钩。

2.深化经济干预通过财务管理手段缩短平均住院日，对实现目标的科室给予奖金补贴等激励；开展日间病房，实行预住院管理模式，开展临床路径管理。

用经济手段刺激周末平诊手术量，对开展周末平诊手术的医务人员给予奖励。

建立科室均次费用分析制度，每月选择临床医技重点科室的均次费用控制情况作为案例，召集全体医护人员进行分析点评，帮助提出改进措施。

3.实施精细化管理制定医院财务管理战略，并严格监督及定期反馈财务战略实施情况，比较目标成本与实际成本的差异及原因；强化总会计师在均次费用控制工作中的职责，开展从预算规划、预算执行到预测考评的三级预算管理。

4.充分利用医疗集团平台建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是控制医疗费用的一项有效措施。

城市医院应派出资深医疗专家，深入基层医疗机构进行技术治疗和管理指导；同时，采取措施引导患者合理流动，逐步减少和下沉普通门诊服务。

5.建立科学补偿机制厘清医院的收费项目，切断公立医院不合理费用来源，如高价药品和过度检查；建立科学补偿机制，如增加诊疗费用、护理费用及财政投入；优化现行医保制度，将统筹账户和住院费用、个人账户和门诊费用纳入统一的风险监控中，解决住院控费较严和门诊报销过宽的两极现象。

参考文献[1]Zhou J,Ma X.Cost-benefit analysis of craniocerebral surgical siteinfection control in tertiary hospitals in China[J].J Infect Dev Ctries, 2015,9(2):182-189.[2]张明,王国斌,彭义香,等.供给侧改革视角下的公立医院参与控费路径探讨[J].中华医院管理杂志,2016,32(12):946-948. [3]魏晓静,刘静.基于BP神经网络的我国卫生总费用的预测研究[J].中国卫生事业管理,2014,31(3):168-170.[4]高强.落实公立医院改革中的政府责任[J].中国医疗保险,2014，(4):52.[5]张天成,路庆,黄妙玲,等.我国与全球、中高收入国家卫生总费用的比较分析[J].中国卫生经济,2016,35(1):93-96.[6]邵蓉,唐吉锋,施孝金,等.总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响[J].中国医院管理,2016,36(7):19-22.收稿日期：2017-07-20（责任编辑冯芳龄）公立医院主动控费机制和路径研究\陈明军等。