病例分析部分——呼吸系统疾病
呼吸系统疾病
考纲要求
肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、血胸和气胸、肋骨骨折。
1.技能不考，但笔试要求的：支气管扩张、肺癌、呼吸衰竭，这些经常考；这些可以写在鉴别诊断中；
2.每年超纲出现在副诊断当中的有胸腔积液。工
工具箱应用原则：
一般来说题干里有过的检查通常不写，如果一定要写，务必加上定语“必要时复查”什么检查。
根据题干进行选择，多写，写错不扣分，但漏写将扣分，所以建议考生可以多写。
——具体化（如支原体肺炎需写“首选大环内酯类”） 、 ，
抗结核治疗 早期、联合、适量、规律、全程四联抗结核治疗（异烟肼 利福平、吡嗪酰胺、链霉素）。隔离：转结核病院治疗 执行传染病上报制度 抗休克 扩容
控制咯血 垂体后叶素，必要时手术或支气管动脉栓塞（支扩） 支气管舒张剂
抗胆碱药和（或）β2 受体激动剂、激素等
并发症治疗 如出现并发症（如心，肝损害），应给予相应治疗 健康教育
哮喘健康教育；COPD 健康教育
肿瘤（肺癌）
手术治疗：肺叶切除、全肺切除
放疗＋化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）＋免疫治疗＋中医中药治疗
慢性阻塞性肺疾病（COPD ）
诊断公式
慢性阻塞性肺病（COPD ）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率 FEV 1/FVC% ＜70%＋RV/TLC ＞40%）
慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P 2＞A 2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）
注意事项
1. COPD 病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出 COPD 具体处于哪个期；
2. COPD 常常伴有自发性气胸或肺炎，不要遗漏；
3. 慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心
衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。
男性，72 岁，间断咳嗽、咳痰 10 年，活动后气短 3 年，呼吸困难加重 1 天
患者 10 年前开始多于冬春季咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰。有时可出现发热，咳黄浓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转。每年持续 1 月余。3 年前开始逐渐出现活动后气短。1 个月前胸部 X 线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能阻碍，FEV 1 改善率 6% （120ml ）”。口服”茶碱缓释片“症状可改善。1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，
无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压，心脏病病史。吸烟 30 余年，20 支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T 36.3℃，P 100 次/分，R 23 次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未出现出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 100 次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb135g/L，WBC8.5×109/L，N0.72，Plt205×109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟。评分标准（总分 22 分）
以后各题同此题要求
男性，68 岁。间断咳嗽、咳痰 20 年，活动后气促 6 年，加重 2 天。
患者 20 年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，量约 20～50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血
等，常因受凉后咳嗽、咳痰发作或加重，冬季多见，每年发作时间累计约 2～3 个月。6 年前开始出现活动后气促。2 年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿，经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2 天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50 年，30 支/日。
查体：T 38.2℃，P 99 次/分，R 26 次/分，BP 130/86mmHg。慢性病容，神志清楚，半卧位，浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，肺下界位于双肩胛线第 10 肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心率 99 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹不软，无压痛反跳痛，肝肋下 3cm，质地中等，脾肋下未触及，无杵状指（趾），双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：血常规：Hb 136g/L，WBC 11.5x109/L，N 0.90，PLT 150x109/L。胸部 X 线片示双肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示肺型 P 波，右心室肥大。动脉血气分析：pH 7.28，PaCO2 68mmHg，PaO2 50mmHg，SaO2 85%，HCO3 -32mmol/L。
一、初步诊断（4 分）
1.慢性阻塞性肺疾病或答 COPD（1.5 分），急性加重期（0.5 分）；
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（1.5 分）；
3.Ⅱ型呼吸衰竭（0.5 分）。
二、诊断依据
1.COPD 急性加重期：
（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史（0.5 分）；
（2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作，加重伴发热 2 天（1 分）；
（3）肺气肿体征（桶状胸、肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干、湿性啰音（1 分）；
（4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高（0.5 分）；
（5）胸部 X 线片示肺气肿表现（0.5 分）。
间断咳嗽、咳痰 20 年，活动后气促 6 年，加重 2 天。
2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期：
（1）COPD、Ⅱ型呼吸衰竭诊断成立（0.5 分）；
（2）右衰竭（体循环瘀血）表现，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿（0.5 分）；
（3）心电图：肺型 P 波，右心室肥大（0.5 分）；
（4）胸部 X 线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘（0.5 分）。
3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并 CO2 潴留（0.5 分）。
三、鉴别诊断（3 分）
1.支气管扩张症（1 分）；
2.支气管哮喘（1 分）；
3.左心衰竭（1 分）。
四、进一步检查（4 分）
1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养＋药敏（1 分）；
2.超声心动图（1 分）；
3.肝肾功能，电解质（0.5 分）；
4.病情缓解后复查肺功能及血气分析（1.5 分）。
五、治疗原则（5 分）
1.休息，持续低流量吸氧，营养支持（1 分）；
2.静脉点滴广谱抗感染药物（1 分）；
